Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kesembuhan Penderita TB Paru

Linda Masniari, Priyanti ZS dan Tjandra Yoga Aditama
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI – RSUP Persahabatan, Jakarta


PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) paru hingga saat ini masih merupakan masalah penting bagi kesehatan. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Depkes RI tahun 1992 tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan pada semua kelompok usia dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi.1-3 Insidens TB diperkirakan meningkat dari 8,8 juta kasus pada tahun 1995 menjadi 10,2 juta kasus pada tahun 2000 dan 11,9 juta kasus pada tahun 2005. Pada tahun 1995 terjadi 3 juta kasus kematian yang disebabkan oleh TB dan diperkirakan tahun 2000 terjadi 3,5 juta kasus. Penyebab paling penting peningkatan TB di seluruh dunia adalah ketidakpatuhan terhadap program, diagnosis dan pengobatan tidak adekuat, migrasi, human imunodefisiensi virus (HIV) yang endemik, penderita rawat jalan dengan strategi self administrative therapy (SAT) dan resistensi ganda (Multi Drug Resistance – MDR-TB).4
Di Indonesia sebagian besar kasus TB paru tidak ditemukan secara keseluruhan dan dari kasus yang ditemukan tersebut hanya sebagian kasus TB dengan basil tahan asam (BTA) sputum positif yang dapat disembuhkan.5 Sulitnya pengobatan penderita TB paru BTA positif menyebabkan banyak terjadi kegagalan pengobatan. Pengobatan tidak teratur, penggunaan obat anti tuberkulosis (OAT) tidak adekuat ataupun pengobatan terputus menimbulkan kuman yang resisten terhadap OAT.5,6 Penderita TB tersebut akan menjadi sumber penularan kuman yang resisten di masyarakat. Resistensi kuman terhadap OAT harus ditanggulangi agar tidak menimbulkan situasi yang lebih parah, sehingga dibutuhkan pengobatan yang efektif dan rasional agar penderita TB paru sembuh dan insidens TB dapat diturunkan.5,7
Banyak faktor yang diduga mempengaruhi kepatuhan untuk berobat secara teratur yaitu faktor demografi, sosiologi, ekonomi, kultural, personal, pendidikan, psikologi, motivasi dan geografi.8,9 Berbagai penelitian membuktikan hanya dengan mengatasi faktor-faktor tersebut sangat sedikit pengaruhnya terhadap kepatuhan berobat.8-11 Ketidakpatuhan terhadap strategi SAT sering terjadi dan menjadi penyebab tersering gagalnya terapi inisial dan kasus kambuh.11 Directly Observed Therapy (DOT) merupakan salah satu cara untuk meningkatkan keberhasilan pengobatan TB paru.11-13 Strategi DOT dapat mengurangi kasus gagal pengobatan, kambuh dan resisten obat.11 DOT adalah salah satu elemen strategi directly observed treatment short-course (DOTS).14 Dikatakan sembuh adalah penderita TB paru menelan obat seluruhnya sesuai waktu yang ditentukan dengan hasil pemeriksaan ulang BTA sputum 2 kali berturut-turut negatif.3 Banyak faktor yang mempengaruhi kesembuhan antara lain faktor individu, komuniti, kepatuhan, strategi pengobatan, infeksi HIV, faktor komorbid dan keadaan khusus, merokok, alkohol, tunawisma dan faktor-faktor lain seperti faktor genetik dan pemberian prednison yang akan dibahas dalam tinjauan pustaka ini.15

TRANSMISI DAN PATOGENESIS TUBERKULOSIS

Tuberkulosis paru (TB paru) adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (M. tb) yang ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert Koch. Kuman ini tumbuh lambat dan membelah diri setiap 18 – 24 jam pada suhu yang optimal. Kuman M.tb tumbuh dan berkembang biak pada tekanan O2 140 mmH2O di paru. Kuman M.tb berbentuk agak bengkok atau berbentuk batang lurus dan pada biakan invitro mempunyai ukuran panjang 1 – 4 mm dan tebal 0,3 – 06 mm. Basil TB di jaringan pejamu yang sakit mempunyai bentuk karakteristik yang berbeda. Bila M.tb ditanam / dibiak pada sel manusia maka tampak lebih panjang dan lebih bengkok. Penularan biasanya melalui udara yaitu dengan inhalasi droplet nuklei yang mengandung M.tb. Droplet nuklei berasal dari penderita TB paru atau TB laring ketika bersin, batuk, bicara atau menyanyi. Droplet nuklei yang berukuran 1 – 5 mikron dapat menembus sistem mukosilier saluran napas sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkus dan alveol membentuk sarang pneumonik yang disebut lesi primer. Terjadinya infeksi paru tergantung pada konsentrasi droplet nuklei, lamanya pajanan, virulensi bakteri dan kemampuan fagosit makrofag alveolar. Makrofag di dalam alveol akan memfagositosis sebagian kuman TB tetapi belum mampu membunuhnya sehingga kuman TB di dalam makrofag umumnya tetap dapat hidup dan berkembang biak (multiplikasi kuman). Kuman TB yang menyebar melalui saluran limfe mencapai kelenjar limfe regional sedangkan yang melalui aliran darah akan mencapai berbagai organ tubuh.15,16
Mekanisme imun yang utama pada TB adalah respons imun nonspesifik maupun spesifik terhadap antigen yang berasal dari kuman TB. Kuman TB hidup sebagai parasit intrasel, sehingga daya pertahanan tubuh yang terpenting terhadap kuman tersebut dilakukan oleh cellular mediated immunity (CMI) dan delayed type hypersensitivity (DTH). Respons CMI akan menimbulkan akumulasi dan aktivasi makrofag melalui sel limfosit T spesifik, sedangkan DTH akan menghasilkan kerusakan jaringan. Sebagian besar penderita TB paru primer sembuh dan membentuk granuloma. Granuloma terbentuk bila penderita memiliki respons imun yang baik walaupun sebagian kecil mikobakterium hidup dalam granuloma dan menetap di tubuh manusia dalam jangka waktu yang lama. Granuloma membatasi penyebaran dan multiplikasi kuman. Biasanya 2 – 10 minggu setelah terinfeksi M.tb, respons imun akan menghambat multiplikasi dan penyebaran basil TB lebih lanjut, tetapi beberapa berada dalam keadaan dorman dan tetap hidup selama beberapa tahun. Hal ini disebut sebagai infeksi TB laten dan biasanya uji tuberkulin positif tetapi tidak ada gejala TB aktif dan tidak infeksius. Kuman dari 10% individu yang terkena infeksi TB primer akan berkembang menjadi TB aktif dalam beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi.15-17
Akumulasi kuman TB akan menstimulasi fokus inflamasi menjadi granuloma yang ditandai oleh gambaran infiltrat sel mononuklear yang mengelilingi inti epiteloid berdegenerasi dan sel raksasa multinuklear yang disebut lesi tuberkel. Tuberkel ini diliputi fibrin dengan bagian sentralnya menjadi nekrosis kaseosa. Pecahnya tuberkel kaseosa akan menghasilkan kaviti yang menyebabkan sejumlah kuman TB dilepaskan ke dalam sputum. Kemudian kuman TB akan menyebar melalui aliran limfatik menuju kelenjar getah bening hilus / mediastinum dan duktus torasikus atau secara langsung masuk sirkulasi melalui erosi tuberkel ke dalam pembuluh darah.15-17 Pada gambar 1 dapat dilihat perkembangan kuman M.tb yang bisa menyebabkan infeksi primer paru dan TB paru pascaprimer.


FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEMBUHAN

Jenis kelamin (gender)
Secara epidemiologi dibuktikan terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan dalam hal prevalensi infeksi, progresiviti penyakit, insidens dan kematian akibat TB.18 Perkembangan penyakit juga mempunyai perbedaan antara laki-laki dan perempuan yaitu perempuan mempunyai penyakit yang lebih berat pada saat datang ke rumah sakit. Perempuan lebih sering terlambat datang ke pelayanan kesehatan dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini mungkin berhubungan dengan aib dan rasa malu lebih dirasakan pada perempuan dibanding laki-laki. Perempuan juga lebih sering mengalami kekhawatiran akan dikucilkan dari keluarga dan lingkungan akibat penyakitnya. Hambatan ekonomi dan faktor sosioekonomi kultural turut berperan termasuk pemahaman tentang penyakit TB paru.19-22
WHO melaporkan setiap tahunnya penderita TB paru 70% lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan. Secara umum perbandingan antara perempuan dan laki-laki berkisar 1/1,5 – 2,1.21 Kebanyakan di negara miskin dilaporkan 2/3 kasus TB pada laki-laki dan 1/3 pada perempuan.20 Nakagawa dkk23 melaporkan pada perempuan ditemukan diagnosis yang terlambat, sedang laki-laki lebih cenderung pergi ke pelayanan kesehatan ketika mereka mengetahui pengobatan TB gratis, sedangkan perempuan tidak.


Gambar 1. Skema diagram perkembangan tipikal TB, infeksi primer paru dan TB paru pascaprimer (TB PP), termasuk beberapa kemungkinan sekuele dan penyakit primer imunopatologik CMI dan DTH
Keterangan: CMI : cellular mediated immunity, DTH : delayed type hypersensitivity
Dikutip dari (16)

Hudelson dkk24 melaporkan perempuan lebih sering mendapat hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang menyebabkan penderita TB paru pada perempuan lebih rendah dibandingkan laki-laki. Penelitian Syafrizal18,19 di RS Persahabatan didapatkan penderita TB paru lebih banyak pada laki-laki, tetapi BTA sputum positif, kasus putus berobat, gambaran foto toraks lesi luas dan keberhasilan pengobatan dengan strategi DOT terlihat lebih tinggi pada perempuan, sedangkan strategi SAT lebih tinggi pada laki-laki. Pada gambar 2 dijelaskan perbedaan antara laki-laki dan perempuan dalam pengobatan TB.


Gambar 2. Perbedaan jenis kelamin dalam pengobatan TB
Dikutip dari (22)


Usia
Di negara berkembang mayoriti individu yang terinfeksi M.tb adalah golongan usia di bawah 50 tahun, sedangkan di negara maju prevalensi TB sangat rendah pada mereka yang berusia di bawah 50 tahun namun masih tinggi pada golongan yang lebih tua.dikutip dari 18 Syafrizal 19 melaporkan bahwa di RS Persahabatan penderita TB paru yang paling banyak adalah usia produktif kerja yaitu kelompok usia 15 – 40 tahun. Pada usia tua, TB mempunyai tanda dan gejala yang tidak spesifik sehingga sulit terdiagnosis. Patogenesis TB paru pada usia tua agaknya berasal dari reaktivasi fokus dorman yang telah terjadi berpuluh tahun lamanya. Reaktivasi berkaitan dengan perkembangan faktor komorbid yang dihubungkan dengan penurunan cell mediated immunity seperti pada keganasan, penggunaan obat imunosupresif dan faktor ketuaan.25 Taufik26 melaporkan di RS Persahabatan TB pada usia tua paling banyak pada kelompok umur di atas 55 tahun. Tabel 1 menerangkan beberapa penyakit kronik yang sering terjadi pada usia tua yang berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

Tabel 1. Penyakit Kronik Yang Berhubungan Dengan Penurunan Kekebalan Tubuh
Jenis penyakit

Mekanisme
Diabetes


Kerusakan fungsi neutrofil; penurunan cell-mediated immunity
Gagal ginjal kronik

Penurunan ambang komplemen; penurunan imuniti humoral; penurunan respons netrofil kemotaksis; kerusakan respons makrofag
Keganasan Perubahan kolonisasi, netropenia
Malnutrisi Kerusakan cell-mediated immunity; peningkatan kolonisasi; kerusakan imuniti humoral









Dikutip dari (25)

Diabetes melitus (DM)
Diabetes melitus merupakan salah satu keadaan yang mempermudah reaktivasi infeksi TB paru dengan risiko relatif berkembangnya TB paru bakteriologik positif sebesar 5 kali lebih tinggi. Disamping itu DM secara bermakna juga berkaitan dengan MDR TB.27 Hiperglikemi kronik oleh karena DM akan menyebabkan gangguan fungsi paru melalui mekanisme glikolisasi dan glikasi asam amino dan lemak. Glikolisasi dan glikasi akan mengakibatkan penebalan serta perubahan struktur jaringan ikat membran basalis sehingga terjadi gangguan migrasi serta diferensiasi secara radang. Gangguan ini akan diperberat apabila terjadi asidosis karena kemampuan mobilisasi PMN, kemampuan fagositosis, akan indeks kemotaktik pada penderita DM menurun. Pada penderita DM didapatkan beberapa defisiensi imuniti cell mediated (imuniti selular) dan paling banyak berpengaruh dengan abnormaliti lekosit polimorfonuklear (PMN), monosit, dan limfosit. Kadar gula darah yang tinggi akan memicu terjadinya defek imunologis yang akan menurunkan fungsi netrofil, monosit maupun limfosit.27,28 BoucotDikutip dari 28 pada penelitiannya menyatakan makin berat DM yang diderita seseorang makin besar kemungkinan terkena TB paru dan makin berat penyakitnya. Taufik26 melaporkan di RS Persahabatan penderita TB paru usia tua dengan DM sebanyak 19 orang (27,4%) dari populasi 70 orang. Aktiviti TB paru pada penderita DM yang berat menjadi 3 kali lebih besar dibanding penderita DM biasa dan juga tergantung pada lamanya DM, beratnya penyakit, kontrol DM dan berat badan. Risiko menderita TB makin tinggi pada penderita yang berat badannya kurang.Dikutip dari 28

HIV
TB merupakan infeksi oportunistik yang potensial untuk penderita HIV atau AIDS. TB umumnya merupakan manifestasi dini bahkan sering merupakan manifestasi klinik pertama dari AIDS. HIV atau AIDS adalah penyakit infeksi yang gejalanya mencerminkan deficiency immunity cellular akibat infeksi retrovirus. Ciri utama dari infeksi HIV adalah menurunnya serta terjadinya disfungsi sel-sel CD4 secara progresif dibarengi dengan terjadinya defek fungsi makrofag dan monosit. Diketahui bahwa sel-sel CD4 dan makrofag mempunyai peran sentral dalam pertahanan tubuh terhadap mikobakterium. Infeksi TB meningkatkan risiko terjadinya reaktivasi infeksi TB laten disamping meningkatkan risiko penyakit menjadi progresif pada infeksi paru dan reinfeksi. Jadi antara infeksi HIV dan TB terjadi interaksi patogenik dua arah (bidirectional pathogenic interaction) yang memperburuk prognosis penderita.Dikutip dari 14,29,30 Punnotok dkk31 melaporkan di Thailand terjadi peningkatan risiko MDR TB 12 kali lebih tinggi`pada penderita HIV. Dilaporkan di Afrika HIV merupakan faktor risiko paling sering terjadi reaktivasi infeksi TB laten dan berhubungan erat dengan progresi yang cepat menjadi sakit. Pada HIV positif terjadi kegagalan terapi karena penurunan persentase sel CD4 tetapi secara statistik tidak signifikan dan juga tidak terjadi peningkatan risiko dan perubahan radiologis yang luas.32

Hamil
Pada kehamilan terjadi perubahan status imun termasuk variasi aktiviti limfosit TH1 dengan TH2. Peningkatan akumulasi 2 yang dihasilkan dalam plasenta dan ditemukan konsentrasi yang dominan pada interface plasenta sehingga proteksi pada fetus berkurang. Efek ini mungkin dimediasi oleh pajanan progesteron sehingga terjadi peningkatan TH2 dan penekanan proliferasi limfosit aktivasi N-K cell dan produksi TNF.33 Pengaruh TB paru pada kehamilan yaitu pengaruh terhadap kehamilan itu sendiri termasuk persalinan dan pengaruh dari penyakit dan pengobatannya terhadap janin maupun bayi yang dilahirkan.Dikutip dari 34 Pada penderita TB dengan kehamilan gejalanya tidak khas dan sering dianggap sebagai gangguan yang menyertai kehamilan. Pada penelitian setengah sampai dua pertiga perempuan hamil tidak memberikan gejala. Tidak ditemukan bukti bahwa infeksi TB akan lebih ringan atau lebih berat pada perempuan hamil dibanding dengan yang tidak. Pengobatan teratur dan adekuat tidak akan meningkatkan risiko kambuh atau memperburuk TB paru.35,36 Dilaporkan di Kenya Dikutip dari 35 kehamilan merupakan faktor risiko terjadinya TB aktif pada penderita yang terinfeksi HIV, tetapi penelitian Espinal dkk37 di Santo Dominggo melaporkan ternyata kehamilan tidak meningkatkan risiko terjadinya TB pada penderita HIV positif dan HIV negatif.

Malnutrisi
Malnutrisi diketahui berhubungan dengan respons mediated cell dan terjadi peningkatan frekuensi TB. Malnutrisi berhubungan dengan defisiensi nutrisi spesifik, misalnya penderita yang mengalami gastrektomi atau prosedur intestinal dengan cara by pass untuk mengontrol berat badan. Penderita yang kurus lebih sering mendapat TB 3 kali lebih besar.dikutip dari 33

Merokok
Pada perokok terjadi gangguan makrofag.Dikutip dari 33 Yach38 melaporkan pajanan perokok sigaret akan meningkatkan resistensi saluran napas dan permeabiliti epitel paru. Hal itu berinteraksi dengan produksi mukosilier yang akan mengganggu kerja silia. Rokok akan mempengaruhi makrofag menurunkan responsif antigen, meningkatkan sintesis elastase dan menurunkan produksi antiprotease. Apabila dipergunakan bersama akan meningkatkan risiko perokok untuk mendapatkan infeksi termasuk TB. Jadi insidens dan beratnya TB berhubungan dengan penggunaan rokok. Kapisyzi dkk39 melaporkan BTA sputum positif lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok. Masjedi dkk40 melaporkan merokok juga merupakan predisposisi terjadinya TB karena terjadi nutrisi yang buruk dan respons imuniti yang rendah dan didapatkan juga konversi sputum lebih rendah pada perokok.

Terapi kortikosteroid
Terapi kortikosteroid dapat menyebabkan reaktivasi TB belum jelas diketahui. Pada tahun 1994 protokol American Thoracic Society - Centers for Disease Control (ATS-CDC) melaporkan bahwa dengan pemberian prednison > 15 mg/hari selama 2 – 3 minggu dapat meningkatkan terjadinya TB.33 Penggunaan steroid pada TB paru masih kontroversial, efek steroid dapat menurunkan respons imuniti selular.15

Faktor genetik
Peningkatan risiko TB dilaporkan pada penelitian gen yaitu ada peningkatan polymorphism pada resistensi natural yang dihubungkan dengan membran protein-1 (NRAMP-1) dan gen reseptor vitamin D.15

Penyakit ginjal terminal
Penyakit ginjal terminal merupakan faktor risiko terjadi TB. Dilaporkan di San Fransisco pada tahun 1980 dari 172 penderita yang menjalani hemodialisis jangka panjang terjadi TB. Sesudah 10 tahun dari laporan ditemukan ada gangguan pada makrofag Fc-g receptor pada 56 penderita yang menderita penyakit ginjal terminal. Diperkirakan mungkin faktor ini yang menyebabkan pasien uremik menjadi infeksi. Faktor lain yang mempengaruhi adalah malnutrisi, defisiensi metabolik atau tingginya glukokortikoid endogen.Dikutip dari 33,41

Sosial atau lingkungan
Penelitian di New York dari 224 penderita TB paru 68% adalah tunawisma, penderita yang tidak datang dan tidak menyelesaikan pengobatannya sebesar 89%.Dikutip dari 11 Burman dkk11 melaporkan bahwa tunawisma dan alkohol merupakan risiko yang signifikan untuk ketidakpatuhan peserta program DOTS. Tunawisma menyebabkan nutrisi yang buruk dan imuniti yang berkurang. Alkohol juga dapat menyebabkan gangguan imuniti selular sehingga terjadi reaktivasi infeksi TB laten.15,33

Kepatuhan
Pada negara berkembang terjadi gagal pengobatan karena hilangnya motivasi penderita, informasi mengenai penyakitnya, efek samping obat, problem ekonomi, sulitnya transportasi, faktor sosiopsikologis, alamat yang salah, komunikasi yang kurang baik antara penderita TB paru dengan petugas kesehatan. Ketidakpatuhan untuk berobat secara teratur bagi penderita TB paru tetap menjadi hambatan untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi. Kebanyakan penderita tidak datang selama fase intensif karena tidak adekuatnya motivasi terhadap kepatuhan berobat dan kebanyakan penderita merasa enak pada akhir fase intensif dan merasa tidak perlu kembali untuk pengobatan selanjutnya.9,33 O’Boyle dkk42 melaporkan di kota Kinabalu Sabah Malaysia bahwa kepatuhan dapat ditingkatkan dengan peningkatan edukasi penderita, keluarga dan populasi umum, mengurangi biaya transportasi dan lamanya perjalanan. Nuwaha43 melaporkan di Uganda 92% penderita menyelesaikan pengobatannya. Hal tersebut disebabkan karena pengobatan penderita pada satu fasiliti kesehatan, baik pada fase intensif maupun fase lanjutan, pengobatan penderita dekat rumah. Pelatihan dan supervisi pekerja kesehatan dan penggunaan kemoterapi jangka pendek. Comolet44 melaporkan peningkatan komunikasi dan perhatian dari petugas kesehatan dapat meningkatkan penderita untuk menyelesaikan pengobatannya.
Di New York alkohol dan tunawisma berhubungan sangat erat dengan ketidakpatuhan dan menyebabkan gagalnya terapi walaupun reaksi toksis OAT selalu dianggap berhubungan dengan ketidakpatuhan, tetapi bukan merupakan penyebab penting.Dikutip dari 10 Liam10 melaporkan dengan pemberian konseling yang adekuat dan edukasi penderita berperan dalam pengobatan TB dan meningkatkan kepatuhan. Ketidakpatuhan tidak hanya berpengaruh terhadap penderita dan keluarganya tetapi juga pada masyarakat akibat peningkatan resistensi obat. Konseling dapat membantu penderita mengerti penyakit dan pengobatannya juga percaya bahwa TB dapat disembuhkan bila mereka mengikuti regimen pengobatan yang benar. Konseling tidak mengurangi keperluan supervisi pengobatan tetapi digunakan sebagai strategi tambahan dalam pengobatan.45

PRINSIP PENGOBATAN

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif penderita TB paru mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT. Pada fase awal / intensif diperlukan kombinasi bakterisidal dan pencegahan resistensi obat (RHZES) untuk membunuh kuman dalam jumlah besar dengan cepat yaitu populasi M.tb yang mempunyai kemampuan multiplikasi cepat dan mencegah terjadinya resistensi obat. Selanjutnya pada fase lanjutan diberikan obat yang mempunyai aktiviti sterilisasi (RHZ) untuk membunuh kuman yang kurang aktif atau populasi kuman yang membelah secara intermiten dan mencegah terjadinya kekambuhan.14,46, Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Mekanisme kerja OAT selama fase intensif dan fase lanjutan yang dapat menyebabkan kesembuhan, gagal pengobatan dan kambuh
Dikutip dari (46)

Efek samping obat
Pengawasan terhadap efek samping obat dan bagaimana penanganannya sangat perlu diketahui sehingga lebih terjamin keteraturan berobat. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya resistensi obat. Efek samping yang perlu diwaspadai adalah efek hepatotoksik. Hampir semua OAT mempunyai efek hepatotoksik kecuali streptomisin.14 Arsyad Dikutip dari 47 melaporkan di RSUP Dr. M. Jamil Padang dari 58 penderita yang mendapat pengobatan kombinasi rifampisin, INH dan etambutol terjadi peningkatan fungsi hati paling tinggi pada kelompok pengobatan 5 dan 6 bulan, walaupun peningkatan ini tidak melebihi dua kali nilai normal, dan peningkatan faal hati juga terjadi pada usia tua. Sebaliknya AminDikutip dari 47 pada penelitiannya dengan kombinasi rifampisin dan INH tidak menemukan pengaruh usia terhadap fungsi hati. Bernida 48 melaporkan di RS Persahabatan kenaikan fungsi hati pada penderita TB paru yang mendapat pengobatan rifamfisin, INH dan pirazinamid terjadi pada 8% penderita dalam 4 minggu pertama pengobatan.

Resistensi
Pengobatan yang tidak teratur, memakai paduan OAT yang tidak atau kurang tepat maupun pengobatan yang terputus telah mengakibatkan resistensi kuman terhadap obat, Resistensi adalah keadaan kuman dalam situasi yang tidak peka lagi terhadap suatu obat meskipun dalam kadar yang tinggi.14 Dasar-dasar yang ditempuh oleh mikroorganisme sehingga resisten antara lain melalui proses adaptasi dan mutasi. Adaptasi terjadi karena lingkungan baru sebagai efek kemoterapi sehingga kuman tersebut mengalami perubahan enzimatik yang selanjutnya diturunkan ke generasi selanjutnya. Mutasi pada keadaan ini adalah terjadi proses perubahan genetik pada kuman secara spontan atau mutasi. Makin banyak jumlah kuman makin mudah timbul mutasi. Mekanisme resistensi kuman TB terhadap OAT terjadi umumnya melalui proses tersebut yang bervariasi tergantung dari jenis OAT.49 MDR-TB merupakan problem utama di dunia. Banyak faktor yang memberikan kontribusi terhadap resistensi obat pada negara berkembang termasuk ketidaktahuan penderita tentang penyakitnya, kepatuhan penderita buruk, pemberian monoterapi atau regimen obat yang tidak efektif, dosis tidak adekuat, instruksi yang buruk, keteraturan berobat yang rendah, motivasi penderita kurang, suplai obat yang tidak teratur, bioavailabiliti yang buruk, dan kualiti obat memberikan kontribusi terjadinya resistensi obat sekunder. Aditama50 melaporkan Di RS Persahabatan resitensi primer terhadap dua atau lebih OAT bervariasi antara 0,08% - 2,71 %, sedangkan resistensi sekunder antara 0,55% - 16,69%. Tanjung51 melaporkan di RS Dr. Pirngadi Medan terdapat 96% penderita yang resisten terhadap satu atau lebih gabungan OAT.


STRATEGI PENGOBATAN

Self administered therapy
Self administered therapy (SAT) merupakan teknik pengobatan dengan cara setiap obat yang diberikan tidak dilakukan supervisi / pengawasan oleh pengawas menelan obat (PMO), pada saat penderita menelan seluruh obatnya. SAT sering menyebabkan ketidakpatuhan sehingga dapat meningkatkan biaya, lama pengobatan, timbulnya kasus gagal, kambuh dan rendahnya angka kesembuhan.11,13

Directly observed therapy
Directly observed therapy (DOT) merupakan salah satu komponen dari DOTS. Sistem DOTS terdiri dari 5 komponen yaitu perlunya komitmen politik penentu kebijaksanaan, diagnosis mikroskopik yang baik, pemberian obat yang baik dan diawasi secara baik, jaminan ketersediaan obat serta pencatatan dan pelaporan yang akurat. DOT merupakan tehnik pengobatan dengan cara di lakukan supervisi dalam mengawasi penderita menelan obatnya secara teratur dan benar oleh PMO. Keberadaan PMO ini memastikan penderita menelan obat dan dapat diharapkan sembuh pada akhir masa pengobatan. Pengawas menelan obat merupakan elemen yang sangat menentukan dalam DOT. Pengawas menelan obat yang paling ideal sebaiknya dapat mengawasi secara langsung setiap penderita menelan obat setiap hari terutama pada fase awal yaitu pada 2 bulan pertama. DOT merupakan strategi WHO yang paling efektif untuk memastikan kepatuhan berobat dan kelengkapan pengobatan, dapat mengurangi biaya pengobatan TB paru, mengurangi frekuensi resistensi obat, resistensi MDR-TB, kasus kambuh, kasus gagal pengobatan dan meningkatkan angka kesembuhan. Strategi DOT lebih baik dari SAT dalam pengobatan lengkap secara klinik, program dan statistik.13,14,52-54 Keefektifan DOT untuk mencapai pengobatan yang lengkap dihubungkan dengan beberapa faktor antara lain ketentuan keteraturan sosial dan support medik melalui Departemen Kesehatan, ketentuan insentif memberikan kupon makan, biaya transportasi, makanan ringan, mempunyai hubungan dengan penderita yang mendapat terapi DOT.3,7,14,52 Weis dkk52 di Amerika Serikat melaporkan bahwa dengan strategi DOT dapat menurunkan kasus kambuh dari 20,9% menjadi 5,5% sedangkan kasus MDR-TB menurun dari 6,1% menjadi 0,9%. Berbagai penelitian mengenai hasil pengobatan dengan strategi DOT dan SAT dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Hasil Pengobatan Dengan Strategi DOT Dan SAT Yang Dilakukan Di Berbagai Negara
No

Nama

Tempat/ tahun

Jumlah Sampel

Kasus / Strategi pengobatan

Sembuh
1.
China

Cina,


Kasus baru / DOT

Tuberculosis
Control Collaboration55
1991 – 1994

55.213


89,6%
2. Bleumink dkk56
Sulawesi, 1993 – 1997

11879

Kasus baru / DOT

85,2%
3. Akkslip dkk57
Thailand,

216

DOT

85%

1996 – 1997

110

SAT

70%
4. Syafrizal19
RS Persahabatan,

50

DOT

66,0%

2000 - 2001

50

SAT

46,0%











Dikutip dari (55)


KESIMPULAN

Tuberkulosis (TB) paru hingga saat ini masih merupakan masalah penting bagi kesehatan. Insidens TB diperkirakan meningkat. Penyebab paling penting peningkatan TB di seluruh dunia adalah ketidakpatuhan terhadap program, diagnosis dan pengobatan tidak adekuat, migrasi, HIV, strategi SAT dan MDR-TB. Penderita TB paru paling banyak usia produktif dan pada laki-laki. Penderita TB paru usia tua berhubungan dengan penurunan kekebalan tubuh yang disebabkan penyakit kronik dan pada usia tua juga sering timbul efek samping. HIV meningkatkan risiko reaktivasi infeksi TB laten timbulnya infeksi paru yang progresif dan reinfeksi. Penderita TB paru dengan kehamilan tidak ditemukan bukti bahwa infeksi TB paru akan lebih ringan atau lebih berat. Merokok, malnutrisi, terapi kortikosteroid, faktor genetik, penyakit ginjal terminal, tunawisma dan alkohol merupakan faktor predisposisi terjadinya TB. Ketidakpatuhan untuk berobat secara teratur bagi penderita TB paru tetap menjadi hambatan untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi. Pemberian konseling, edukasi, ketentuan insentif memberikan kupon makan, biaya transportasi, makanan ringan dapat meningkatkan kepatuhan. Strategi pengobatan dengan DOT dapat meningkatkan kesembuhan dibandingkan dengan SAT.


DAFTAR PUSTAKA
1. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI dengan Biro Pusat Statistik. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 1992.
2. Soemantri S, Ratna LB, Suhandi, Sanmawan, Cholis B. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI; 1997.p.125–30.
3. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2000.
4. Pilheu JA. Tuberculosis 2000: problem and solutions. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 9:696–703.
5. Manaf A. Program nasional pemberantasan TB paru. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah ke VI Studi Klub Medik Indonesia – Jepang; 28 September 1996; Jakarta.
6. Mangunnegoro H. Sejarah kemoterapi TB dan perkembangan terkini. Disampaikan pada simposium Hari TB Paru Sedunia; 27 Maret 1999; Jakarta.
7. Manaf A. Peran sektor swasta dalam penerapan strategi DOTS. Disampaikan pada simposium Hari TB Paru Sedunia; 27 Maret 1999; Jakarta.
8. Addington WW. Patient compliance: The most serious remaining problem in the control of tuberculosis in the United States. Chest 1979; 76 (suppl); 741-3.
9. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1311–20.
10. Liam CK, Lim KH, Wong CMM, Tang WBG. Attitudes and knowledge of newly diagnosed tuberculosis patients regarding the disease, and factors affecting treatment compliance. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 4:300–9.
11. Burman WJ. Cohn DL, Rietmeijer CA, Judson FN, Sbarbaro JA, Reves RR. Noncompliance with directly observed therapy for tuberculosis. Epidemiology and effect on the outcome of treatment. Chest 1997; 111:1168–73.
12. Burman WJ, Dalton CB, Med B, Cohn DL, Butler JRG, Reves RR. A cost-effectiveness analysis of directly observed therapy vc self-adminsitered therapy for treatment of tuberculosis. Chest 1997; 112:63–70.
13. Davidson BL. A controlled comparison of directly observed therapy vs self-administered therapy for active tuberculosis in the urban United States. Chest 1998; 114:1239–43.
14. Aditama TY. Tuberkulosis: Diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi 3, Jakarta: Lab. Mikrobiologi RS Persahabatan, WHO Collaborating Center for Tuberculosis; 2000.p.12–95.
15. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of Respiratory Medicine, 3th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1988.p.1043-105.
16. Lucas SB. Hispathology. In: Davies, editor. Clinical tuberculosis, 2nd ed. New York: Chapman & Hall Medical, 1998;p.113-27.
17. Iseman MD. Immunity and pathogenesis. In: A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000;p.63-96.
18. Syafrizal, Supandi PZ. Tuberkulosis paru dan gender. J Respir Indo 2002; 22:40-2.
19. Syafrizal. Penilaian keberhasilan directly observed therapy (DOT) pada pengobatan TB paru di RSUP Persahabatan. Tesis Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta 2001.
20. Long NH, Johansson E, Lonnroth K, Eriksson B, Winkvist, Diwan VK. Longer delays in tuberculosis diagnosis among women in Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:388-93.
21. Diwan VK, Thorson A. Sex, gender and tuberculosis. Lancet 1999; 353:1000-1.
22. Uplekar MW, Rangan S, Weiss MG, Ogden J, Borgdorff MW, Hudelson P. Attention to gender issues in tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:220-4.
23. Nakagawa MY, Ozasa K, Yamada N, Shimouchi A, Ishikawa, Bam DS,et al. Gender difference in delays to diagnosis and health care seeking behaviour in a rural area of Nepal. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:24-31.
24. Hudelson P. Gender differentials in tuberculosis: the role of socio-economic and cultural factors. Tubercle Lung Dis 1996; 77:391-400.
25. Ratnawati, Supandi PZ. Tuberkulosis paru pada orang tua. J Respir Indo 2000; 20:38-45.
26. Taufik, Yunus F. Tuberkulosis paru pada orang tua. J Respir Indo1999; 19:60-3.
27. Hendromartono. Management of diabetic patients with lung tuberculosis. Disampaikan pada Simposium Nasional TB Update 2002; 23-24 Maret 2002; Surabaya.
28. Fordiastiko. Panatalaksanaan tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus. Paru 1995; 15:105-10.
29. Mangunnegoro H. Tuberkulosis dan HIV. J Respir Indo 1996; 16:56-60.
30. Surjanto E. Tuberkuloisis dan HIV. J Respir Indo 2000; 20:46-50.
31. Punnotok L, Shaffer N, Naiwatanakul T, Pumprueg U, Subhannachart. Human immunodeficiency virus-related tuberculosis and primary drug resistance in Bangkok, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:537-43.
32. Murray J, Sonnenberg P, Shearer SC, Faussett PG. Human immunodeficiency virus and the outcome of treatment for new and recurrent pulmonary tuberculosis in African patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:733-40.
33. Iseman MD. Tuberculosis epidemiology. In: A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000;p.97-128
34. Drastyawan B. Infeksi TB paru pada kehamilan. J Respir Indo 1999; 19:157-63.
35. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The rhode island experience, 1987 to 1991. Chest 1994; 106:1466-70.
36. Hamadeh MA, Glassroth J. Tuberculosis and pregnancy. Chest 1992; 101:114-20.
37. Espinal MA, Reingold AL, Lavandera M. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. JID 1996; 173:488-91.
38. Yach D. Partnering for better lung health: improving tobacco and tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:693-7.
39. Kapisyzi P, Selimi E, Kllogjeri T, Bukli J, Petro O. Does cigarette smoking influence the course of tuberculosis treatment ?. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:S121.
40. Masjedi MR, Yazdanpanah, Hosseini M, Masjedi H, Haydari GH, Azaripoor. Comparison of sputum smear conversion during treatment in smoker and non-smoker smear positive pulmonary TB. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:S125.
41. Ruiz P, Gomez F, Schreiber AD. Impaired function of macrophage Fcg receptors in end-stage renal disease. N Engl j Med 1990; 322:717-22.
42. O’Boyle SJ, Power JJ, Ibrahim MY, Watson JP. Factors affecting patient compliance with anti-tuberculosis chemotherapy using the directly observed treatment, short-course strategy (DOTS). Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:307-12.
43. Nuwaha F. High compliance in an ambulatory tuberculosis treatment programme in a rural community of Uganda. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:79-81.
44. Comolet TM, Rakotomalala, Rajaonarioa H. Factors determining compliance with tuberculosis treatment in an urban environment, Tamatave, Madagascar. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:891-7.
45. Liefooghe R, Suetens C, Meulemans H, Moran MB, DeMuynck A. A randomised trial of the impact of counselling on treatment adherence of tuberculosis patients in Sialkot, Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:1073-80.
46. Sudarsono. Penatalaksanaan tuberkulosis paru dalam strategi DOTS. Disampaikan pada Simposium TB Update 2002; 23-24 Maret 2002; Surabaya.
47. Arsyad Z. Evaluasi faal hati pada penderita tuberkulosis paru yang mendapat terapi obat anti tuberkulosis. CDK 1996; 110:15-8.
48. Bernida I, Suryatenggara W, Mangunnegoro H. Pengaruh cara pemberian obat anti tuberkulosis terhadap fungsi hati dan konversi sputum pada penderita tuberkulosis paru. Paru 1994; 14:17-24.
49. Tulak A. Peranan ofloksasin pada pengobatan multi drug resistant tuberculosis (MDR-TB). J Respir Indo 1997; 17:59-63.
50. Aditama TY, Widjanarko P. Resistensi primer dan sekunder Mycobacterium tuberculosis di RSUP Persahabatan tahun 1994. J Respir Indo 1996; 16:12-14
51. Tanjung A, Keliat EN. Resistensi M.tuberculosis terhadap antituberkulosis pada penderita tuberkulosis paru yang telah mendapat pengobatan. Maj Kedok Indon 1996; 46:242-7.
52. Weis SE, Slocum PC, Blais FX, King B, Nunn M, Matney GB, et.al. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N Engl J Med 1994; 330:1179–84.
53. WHO. Global Tuberculosis: Programme in Tuberculosis Handbook. Geneva: WHO; 1998.p.69–183.
54. Chaulik CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis. JAMA 1998; 279:943–8.
55. Zeng ZF, Murray C, Spinaci S, Styblo Z, Broekmans J. Results of directly observed short-course chemotherapy in 112842 patients with smear-positive tuberculosis. Lancet 1996; 347:358-62.
56. Bleumink MB, Djamaluddin S, Loprang F, Soldenhoff R, Wibowo H, Aryono M. High cure rates in smear-positive tuberculosis patients using ambulatory treatment with once-weekly supervision during the intensive phase in Sulawesi, Republic of Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 12: 1066 – 72.
57. Akkslip S, Rasmithat S, Maher D, Sawert H. Direct observation of tuberculosis treatment by supervised family members in Yosothorn Province, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 12: 1061 – 5.