DIABETES MELITUS (KENCING MANIS)

PENGERTIAN
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia yang ditandai oleh defek pada :
1. kerja insulin ( resistensi insulin ) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik ) dan jaringan perifer (otot dan lemak).
2. sekresi insulin oleh sel beta pankreas
3. atau keduanya

klasifikasi diabetes melitus (DM)
1. DM tipe 1 ( destruksi sel ß, umumnya di ikuti defesiensi insulin absolut ):
• Immune-mediated
• Idiopatik
II. DM tipe 2 ( bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defesiensi insulin relatif sampai predominan defek sekrotik dengan resistensi insulin )
III Tipe spesifik lain :
• Defek genetik pada fungsi sel ß
• Defek genetik pad akerja insulin
• Penyakit eksokrin pankreas
• Endokrinopati
• Diinduksi obat atau zat kimia
• Infeksi
• Bentuk tidak lajim dari immune mediated DM
• Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan Dm
IV DM gestosional

DIAGNOSIS
Terdiri dari :
• Diagnosis DM
• Diagnosis komplikasi DM
• Diagnosis penyakit penyerta
• Pemantauan pengendalian DM

Anamnesis
• Keluhan khas DM : poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat dilelaskan penyebabnya
• Keluhan tidak khas Dm : lemah, keemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita
Faktor risiko DM tipe 2 :
• Usia >45 tahun
• Berat badan lebih: > 110% berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) > 23 kg/m²
• Hipertensi ( TD > 140/90 mmHg)
• Riwayat Dm dalam garis keturunan
• Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi> 4.000 gram
• Riwayat Dm gestasinal
• Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah glokosa terganggu (GDPT)
• Penderita penyalit jantung koroner, tuberkolosis, hipertiroidisme
• Kolesterol HDL ,< 35 mg/dL dan atau trigliserida >. 250 mg/dL

Pemerikasaan fisik lengkap,termasuk:
• Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang
• Tanda neuropati
• Mata ( visus, lensa mata dan retina )
• Gigi mulut
• Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa
1. kadar glukosa darah sewaktu ( plasma vena )> 200 mg/dL, atau
2. kadar glukosa darah puasa ( plasma vena ) > 126 mg/dL, atau
3. kadar glukosa plasma . 200 mg/dL pada 2 jam setelah beban glukosa 75 gram pada TTGO

DIAGNOSIS BANDING
Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT ), glukosa darah puasaterganggu TTGO

PEMERIKSAAN DARAH PENUNJANG
Pemerikasaan laboratorium
• Hb, leukosit, hiting jenis leukosit, laju endap darah
• Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan
• Urinalisis rutin, protenuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin
• SGPT, albumin/globulin
• Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida,
• A,C
• Albuminuri mikro

Pemeriksaan penunjang lain:
EKG, foto toraks, funduskopi

TERAPI
Edukasi meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan Dm, penyulit Dm, intervensi farmakologis dan non- farmakologis, hipoglikemia, dan masalah khusus yang di hadapi, cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makana dengan komposisi :
Karbohidrat 60 – 70%, protein 10-15%, dan lemak 20- 25 %
Jumlah kandungan kolesterol disarankan , 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA= mono unsaturated fatyi acid )dan mambatasi PUFA (poly unsaturated fatty acid ) dan asam lemak tak jenuh. Jumlah kandungan serat + 25 gr/hari, diutamakan serat larut.

Jumlah kalori basal perhari:
• Laki – laki: 30 kal/kg BB idaman
• Wanita : 25 kal/kg BB idaman

Penyesuaian ( terhadap kalori basal / hari ):
• Status gizi:
- BB gemuk -20%
- BB lebih -10%
- BB kurang - +20%
• Umur . 40 tahum -5%
• Stres metabolik ( infeksi, operasi,dll ) + ( 10 s/d 30 % )
• Aktivitas
- Ringan + 10%
- Sedang + 20%
- Berat + 30%
• Hamil:
- Trimester I, II +300kal
- Trimester III +500kal

Rumus Brosca:
Berat badan idaman = ( tinggi Badan- 100 ) -10%
Pria < 160 cm dan Wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi
 BB kurang : < 90% BB idaman
BB normal : 90 – 110 % BB idaman
BB lebih : 110-120% BB idaman
Gemuk : > 120 % BB idaman

Latihan Jasmani
Latihan jasmani sehari – hari dan latihan teratur ( 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), prnsip : continuous- Rythmical-interval-proggressive-Endurance
Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia oral (OHO):
• pemicu sekresi insulin ( insulin seckretagogue): sulfonilurea, glinid
• penambah sensitifitas terhadap insulin terhadap insulin : metfomin, tiazolindindiaon
• penghambat absorpsi glukosa ; penghambat glukosidase alfa

insulin
indikasi
• penurunan berat badan yang cepat
• hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• ketoasidosis diabetik
• hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
• gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
• sters berat (infeki sistemik,operasi besar,IMA,strok)
• kehamilan dengan Dm gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
• gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

terapi kombinasi
pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah ,untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah ,kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai ,perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya .
pengelola DM tipe 2 gemuk ;
non-farmakologis  evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis );
sasaran tidak tercapai penekanan kembali tata laksana non-famakologis .
 evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis )

sasaran tidak tercapai ; + 1 macam OHO
biguanid / penghambat glukosidase/glitazon
 evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis ):
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO, antara:
biguanid + penghambat glukosidase  / glitazon
 evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )
sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:
biguanid + penghambat glukosidase /glitazon
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :
kombinasi 4 macam OHO:
biguanid + penghambat glukosidase  + glitazon + secretagugoe
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2 – minggu ( sesuai keadaan klinis ):
sasaran kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam


sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai:
insulin
bila sasaran tercapi : teruskan terapi terakhir.
Pengelolaan DM tipe 2 tidak gemuk:
Non- farmakologis  evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai: non-farmakologis + secretagugoe
 evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai kaeadaan klinis )

sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO,antara:
secretatogugoe + penghambat glukosidase  + biguanid/
glitazon
 evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:
secretagogue+ penghambat glukosidase  + biguanid/
glitazon, atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2 – 4 minggu (sesuia keadaan klinis)

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:
kombinasi 4 macam OHO:
secretagogue + penghambat glokosidase  + biguanid + glitazon, atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin, atau:
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam

sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai:
insulin

bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir
penilaian hasil terapi:
1. pemerikasaan glukosa darah
2. pemerikasaan A1C
3. pemeriksaan glukosa mandiri
4. pemeriksaan glukosa urin
5. penmentuan benda kriteria keton pengendalian DM (lihat tabel)

Tabel: Kriteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
GD puasa (mg/dL) 80-109 110-125  126
GD 2 jam pp (mg/dL) 80-144 145-179  180
A,C (%) < 6,5 6,5-8 >8
Kolesterol total ( mg/dL ) < 200 200-239  240
Kolesterol LDL ( mg/dL ) < 100 100-129  130
Kolesterol HDL ( mg/dL ) > 45
Trigliserida ( mg/dL ) < 150 150 – 199  200
IMT ( Kg/m² ) 185-22,9 23 – 25 > 25
Tekanan darah tinggi ( mmHg ) < 130 / 80 130-140/80-90 > 140 /90


KOMPLIKASI
A. Akut :
• ketoasidosis diabetik
• Hiperosmolar non kitetik
• Hiperglikemia
B. Kronik:
• Makroangiopati :
- pembuluh koroner
- Vaskilar perifer
- Vaskular otak
• Mikroangiopati :
- Kapiler retina
- Kapiler renal
• Neoropati
• Gabungan:
- Kardiopati: penyakit jantung koroner, kardiomiopati
• Rentan infeksi
• Kaki diabetik
• Disfungsi ereksi


PROGNOSIS
Dubia

WEWENANG
• RS pendidikan : dokter spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
• RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI
• RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Metabolik Endokologi
• RS non Pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
• RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Ginjal – Hipertensi,Divisi kardiologi, dan bagian Neorologi, Patologi klinik, Mata dan Gizi
• RS Non Pendidiakan : Bagian Neorologi, patologi klinik, Mata Dan Gizi