Pendekatan Diagnosis Demam Disertai Ruam pada Anak

Demam disertai ruam pada anak merupakan gejala yang sering dikeluhkan oleh orang tua pasien, baik di tempat praktek, poliklinik rawat jalan maupun unit gawat darurat di rumah sakit. Dderajat beratnya penyakit bervariasi mulai dari yang ringan (self limiting disease) sampai kepada keadaan yang berat bahkan dapat mengancam jiwa (life-threatening). Aapabila salah dugaan pada awal kontak dengan pasien bisa berakibat fatal, baik pada pasien itu sendiri maupun pada komunitas. Ddengan demikian pengetahuan mengenai diagnosis banding sangat penting. Pendekatan diagnosis demam dan ruam pada anak, seperti pada penyakit lainnya meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisis yang sistematis dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
Etiologi
Demam disertai ruam dapat disebabkan oleh penyakit penyakit infeksi maupun penyakit non-infeksi. Beberapa keadaan penyebabnya sampai saat ini belum diketahui dengan jelas.
Penyebab penyakit infeksi dapat berupa:

1. Virus:
   Penyebab Classic viral exanthem seperti Morbili, Rubela, Varicella-Zoster, Parvovirus, Roseola
   Virus lain: Herpes Simplex, Epstein Barr, Hepatitis B, Enterovirus, Ddengue
2. Bakteri: Streptococcus pyogenes (Strep tokokus beta-hemolitikus grup Aa), meningokokus, stafilokokus (penyebab sepsis, Staphylococcal skin scalded syndrome/4S, toxic shock syndrome), Salmonella typhi.
3. Mycoplasma
4. Rickettsia
5. Jamur (Candida sp.)

Bukan Penyakit infeksi:

1. Alergi: Makanan, obat, gigitan binatang, toxin, serum sickness
2. Belum jelas penyebab: penyakit Kawasaki

Hal penting pada anamnesis
Data demografis:

• Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar
• Jenis kelamin
• Etnis/ras: Penyakit Kawasaki?
• Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas
• Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit

Gambaran dari ruam:

• Lokasi dan distribusi
• Perkembangan dan evolusi dari ruam
• Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi (morbili) setelah demam turun (roseola infantum)
• Disertai rasa nyeri atau gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya menonjol)

Exposures atau pajanan:

• Kontak dengan pasien yang sakit serupa (satu rumah, tempat penitipan anak)
• Bepergian ke daerah endemis tertentu
• Binatang peliharaan, serangga
• Obat-obatan atau tindakan medis lain
• Imunisasi

Riwayat kesehatan sebelumnya:

• Riwayat penyakit yang pernah diderita
• Pertumbuhan dan perkembangan
• Apakah berhubungan dengan status imuno-kompromais
• Riwayat penyakit yang rekuren

Riwayat penyakit pada keluarga:

• Apakah ada riwayat penyakit auto imun di keluarga?

Keluhan lain yang menyertai:

• Keluhan setempat (mengarah ke penyakit pada organ spesifik)
• Keluhan sistemik (penyakit multiorgan/multisistem)

Hal penting pada pemeriksaan fisis
Keadaan umum/derajat beratnya penyakit:
Meningococcemia, Staphylococcal toxic syndrome
Karakteristik dari ruam:

• Macular, Papular, Maculo-papular
• Vesicula, Pustula, Bulla
• Petekie atau purpura
• Eritroderma: difus atau terlokalisir

Apakah disertai enantem:

• Rongga mulut: mukosa bukal, palatum, faring dan tonsil
• Selaput lendir genital

Pemeriksaan fisis lain yang ditemukan:

• Artritis, kelainan pada mata, jantung
• Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati

Hal penting pada pemeriksaan penunjang
Pada umumnya diagnosis sudah dapat ditetapkan berdasarkan riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik yang khas. Namum pada beberapa keadaan masih diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran apus darah tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-reactive protein (CRP). Pemeriksaan lainnya sesuai indikasi seperti biakan darah, kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisn-O untuk infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO), panel pemeriksaan untuk kelainan imunologi, serta pemeriksaan pencitraan bila diperlukan.

Sebagai rangkuman dalam pendekatan diagnosis demam dan ruam dapat diringkas dalam beberapa pertanyaan berikut:
Pertanyaan Kunci:
- Akut atau kronik (rekuren)?
- Kapan hal ini mulai?
- Pola penyebaran?
- Gatal?
- Pajanan?
- Konsumsi obat?
Deskripsikan apa yang terlihat:
Keadaan Umum
- Tampak sakit atau tidak?
Pola/Distribusi
- Difus atau terlokalisir?
- adakah pada mukosa?- adakah pada telapak tangan dan kaki?
- Pada daerah terpajan atau tertutup?
Lesi-lesi Individual
- Warna?
- Ukuran?
- Pucat pada penekanan?
- Karakteristik?
Temuan fisik lain

Penulis:
Dr. Djatnika Setiabudi, MCTM (Trop Ped), Sp.A(K)

Imunisasi penting untuk mencegah penyakit berbahaya

Manfaat imunisasi untuk bayi dan anak

Bayi dan anak yang mendapat imunisasi dasar lengkap akan terlindung dari beberapa penyakit berbahaya dan akan mencegah penularan ke adik, kakak dan teman-teman disekitarnya. Imunisasi akan meningkatkan kekebalan tubuh bayi dan anak sehingga mampu melawan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin tersebut. Anak yang telah diimunisasi bila terinfeksi oleh kuman tersebut maka tidak akan menularkan ke adik, kakak, atau teman-teman disekitarnya. Jadi, imunisasi selain bermanfaat untuk diri sendiri juga bermanfaat untuk mencegah penyebaran ke adik, kakak dan anak-anak lain disekitarnya.

Bahaya kalau tidak diimunisasi

Kalau anak tidak diberikan imunisasi dasar lengkap, maka tubuhnya tidak mempunyai kekebalan yang spesifik terhadap penyakit tersebut. Bila kuman berbahaya yang masuk cukup banyak maka tubuhnya tidak mampu melawan kuman tersebut sehingga bisa menyebabkan sakit berat, cacat atau meninggal.

Anak yang tidak diimunisasi  akan menyebarkan kuman-kuman tersebut ke adik, kakak dan teman lain disekitarnya sehingga dapat menimbulkan wabah yang menyebar kemana-mana menyebabkan cacat atau kematian lebih banyak.

Oleh karena itu, bila orangtua tidak mau anaknya diimunisasi berarti bisa membahayakan keselamatan anaknya dan anak-anak lain disekitarnya, karena mudah tertular penyakit berbahaya yang dapat menimbulkan sakit berat, cacat atau kematian.

Penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi

Imunisasi yang sudah disediakan oleh pemerintah untuk imunisasi rutin meliputi : Hepatitis B, Polio, BCG, DPT, Campak dan vaksin untuk jemaah haji. Imunisasi yang belum disediakan oleh pemerintah antara lain : Hib, Pneumokokus, Influenza, Demam Tifoid, MMR, Cacar air, Hepatitis A dan Kanker Leher Rahim (HPV).

Imunisasi  Hepatitis B untuk mencegah  virus Hepatitis B yang dapat menyerang dan merusak hati, bila berlangsung sampai dewasa dapat menjadi kanker hati. Imunisasi Polio untuk mencegah serangan virus polio yang sapat menyebabkan kelumpuhan. Imunisasi BCG untuk mencegah tuberkulosis paru, kelenjar, tulang dan radang otak yang bisa menimbulkan kematian atau kecacatan.

Imunisasi DPT untuk mencegah 3 penyakit : Difteri, Pertusis dan Tetanus. Penyakit Difteri dapat menyebabkan pembengkakan dan sumbatan jalan nafas, serta mengeluarkan racun yang dapat melumpuhkan otot jantung. Penyakit Pertusis berat dapat menyebabkan infeksi saluran nafas berat (pneumonia). Kuman Tetanus mengeluarkan racun yang menyerang syaraf otot tubuh, sehingga otot menjadi kaku, sulit bergerak dan bernafas. Penyakit campak berat dapat mengakibatkan radang paru berat (pneumonia), diare atau  menyerang otak.

Imunisasi Hib dan Pneumokokus dapat mencegah infeksi saluran nafas berat (pneumonia) dan radang otak (meningitis). Imunisasi influenza dapat mencegah influenza berat.  Imunisasi demam tifoid dapat mencegah penyakit demam tifoid berat. Imunisasi MMR dapat mencegah penyakit : Mumps (gondongan, radang buah zakar), Morbili (campak) dan Rubela (campak Jerman). Imunisasi cacar air (varisela) untuk mencegah penyakit cacar air. Imunisasi Hepatitis A untuk mencegah radang hati karena virus hepatitis A. Imunisasi HPV untuk mencegah kanker leher rahim.

Bila bayi / anak tidak diimunisasi  maka risikonya lebih besar tertular penyakit – penyakit tersebut.

Setelah diimunisasi kadang-kadang timbul kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)

            Setelah imunisasi kadang-kadang timbul kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) demam ringan sampai tinggi, bengkak, kemerahan, agak rewel. Itu adalah reaksi yang umum terjadi setelah imunisasi. Umumnya akan hilang dalam 3-4 hari, walaupun kadang-kadang ada yang berlangsung lebih lama.

Boleh diberikan obat penurun panas tiap 4 jam, dikompres air hangat, pakaian tipis, jangan diselimuti, sering minum ASI, jus buah atau susu. Bila tidak ada perbaikan, atau bertambah berat segera kontrol ke dokter.


Berita kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) harus di konfirmasi oleh ahlinya

Adanya berita di media masa tentang kejadian ikutan pasca imunisasi yang berat, perlu dikonfirmasi kepada ahli-ahli di bidangnya. Contoh kasus Sinta Bela (SB) yang menurut orangtuanya lumpuh setelah diimunisasi, dilakukan sidang di Polda Metro Jaya. Berdasarkan pemeriksaan oleh dokter-dokter ahli dibidangnya, dari foto tulang belakang terbukti kelumpuhannya karena tuberkulosis di tulang belakang yang sudah berlangsung lama, bukan karena imunisasi.

Ketika wabah polio di Jawa Barat, beberapa anak lumpuh setelah mendapat vaksin polio. Dengan pemeriksaan virus (virologi) terbukti bahwa kelumpuhan tersebut diakibatkan virus polio liar yang sudah menyerang anak tersebut sebelum ia mendapat imunisasi polio.

Autisme yang dulu diduga akibat merkuri atau vaksinasi MMR, ternyata berbagai lembaga penelitian resmi di luar negeri menyatakan tidak ada hubungan MMR dengan autisme atau kandungan merkuri di dalam tubuhnya  ternyata tidak tinggi

Beberapa KIPI berat lain, setelah diperiksa oleh ahli-ahli di bidangnya terbukti bahwa KIPI tersebut akibat penyakit lain yang sudah ada sebelumnya, bukan oleh imunisasi.

Oleh karena itu setiap berita KIPI harus di kaji secara ilmiah oleh  ahli-ahlinya, antara lain di Komisariat Daerah (Komda) KIPI yang ada di Propinsi atau Komisariat Nasional (Komnas) KIPI di Jakarta.

Lebih banyak kecelakaan lalu lintas daripada KIPI berat

Sangat jarang terjadi KIPI berat. Kemungkinan KIPI berat 1 kejadian dalam: 2 juta dosis. Kalau ada 22 juta balita, kemungkinan terjadinya KIPI berat sekitar 11 anak.

Lebih banyak korban kecelakaan lalu lintas akibat sepeda motor, bus, mobil, pesawat terbang dibanding KIPI berat  karena imunisasi. Oleh karena itu masyarakat harusnya lebih takut pada kecelakaan lalu lintas ketimbang karena imunisasi.


Setelah diimunisasi masih bisa terkena penyakit, tetapi jauh lebih ringan

Perlindungan imunisasi memang tidak 100 %,  artinya setelah diimunisasi, bayi dan anak masih bisa terkena penyakit-penyakit tersebut, tetapi kemungkinannya hanya kecil (5 – 15 %),  jauh lebih ringan dan tidak berbahaya. Bukan berarti imunisasi itu gagal atau tidak berguna, karena perlindungan imunisasi memang sekitar 80 – 95 %.

Penelitian epidemiologi di  Indonesia dan negara-negara lain, ketika ada wabah campak, difteri atau polio, anak yang sudah mendapat imunisasi dasar lengkap sangat jarang yang tertular, bila tertular umumnya hanya ringan, sebentar dan tidak berbahaya.

Tetapi anak yang  tidak mendapat imunisasi, ketika ada wabah,  lebih banyak yang sakit berat, meninggal atau cacat. Berarti imunisasi terbukti effektif mencegah sakit berat, kematian atau cacat akibat penyakit-penyakit tersebut.

Imunisasi, ASI dan perbaikan lingkungan bersama-sama lebih effektif mencegah penyakit dan kematian

Pemberian ASI, perbaikan gizi dan lingkungan memang turut membantu menurunkan angka kematian akibat penyakit-penyakit tersebut. Tetapi perbaikan gizi dan lingkungan membutuhkan waktu yang lebih lama dan usaha yang lebih sulit dibanding imunisasi. Dengan imunisasi dasar  lengkap angka kematian bayi lebih cepat turun.

Oleh karena itu dengan imunisasi dasar lengkap, ASI dan perbaikan lingkungan bersama-sama akan lebih effektif mencegah penyakit dan menurunkan angka kematian bayi dan balita.

Vaksin terbukti aman, effektif  sehingga dipakai lebih 100 negara

Vaksin yang digunakan untuk program imunisasi di Indonesia dibuat  oleh PT Bio Farma Bandung yang sudah berdiri sejak jaman Belanda dan  telah puluhan tahun memproduksi vaksin.

Merkuri (tiomersal, timerosal) dalam jumlah yang sangat sedikit perlu untuk mengawetkan vaksin agar kualitasnya tetap baik. Karena jumlahnya sangat sedikit, maka masih jauh dari ambang batas yang berbahaya, yang ditentukan oleh berbagai ahli-ahli di badan-badan pengawasan internasional. Tidak ada larangan penggunaan merkuri dalam vaksin asal jumlahnya sesuai dengan ketentuan internasional tersebut.
Kualitas vaksin PT Bio Farma selalu diawasi oleh badan internasional WHO dan dinyatakan aman serta effektif untuk digunakan di seluruh dunia. Oleh karena itu vaksin Pt Bio Farma digunakan oleh Unicef untuk lebih  dari 100  negara di dunia antara lain di ekspor ke  : Malaysia, Pakistan, Bangladesh, Mesir, Iran, Jordania, Lebanon, Afganistan, Turki, Libya, Kuwait, Syria, Nigeria, India, Filipina, Vietnam, Kambodja, Korea, China dll.


Hampir semua bayi di seluruh dunia diimunisasi setiap tahun

Sampai saat ini menurut data WHO sekitar 194 negera maju maupun sedang berkembang tetap melakukan imuniasi rutin pada bayi dan balitanya. Di Eropa imunisasi rutin dilakukan di 43 negara, Amerika 37 negara,  Australia dan sekitarnya 16 negara, Afrika di 53 negara, Asia 48 negara, ( sumber : www.devinfo.info/immunization).

Negara maju dengan tingkat gizi dan lingkungan yang baik tetap melakukan imunisasi rutin pada semua bayinya, karena terbukti bermanfaat untuk bayi yang diimunisasi dan mencegah penyebaran ke anak di sekitarnya.

Setiap tahun sekitar 85 -95 % bayi di negara-negara tersebut mendapat imunisasi rutin, sedangkan sisanya belum terjangkau imunisasi karena menderita penyakit tertentu,  sulitnya akses terhadap layanan imunisasi, hambatan jarak, geografis, keamanan, sosial- ekonomi dan lain-lain.

Bayi yang belum imunisasi lengkap rawan  sakit berat dan menjadi sumber penularan

Bayi –bayi di Indonesia yang di imunisasi setiap tahun sekitar 90 % dari sekitar 4,5 juta bayi yang lahir. Hal itu karena masih ada hambatan geografis, jarak, jangkauan layanan, transportasi, ekonomi dll. Artinya setiap tahun ada 10 % bayi (sekitar 450.000 bayi) yang  belum mendapat imunisasi, sehingga  dalam 5 tahun menjadi  2 juta anak yang belum mendapat imunisai dasar lengkap.

Bila terjadi wabah, maka 2 juta balita yang belum mendapat imunisasi dasar lengkap akan mudah tertular penyakit berbahaya tersebut, akan sakit berat, meninggal atau cacat. Selain itu mereka  dapat menyebarkan penyakit tersebut kemana-mana bahkan sampai ke negara lain, seperti kasus polio yang sangat merepotkan dan menghebohkan seluruh dunia.


" Oleh karena itu marilah kita bersama-sama untuk melengkapi imunisasi dasar bayi kita, agar terhindar dari sakit berat, kematian atau cacat, dan mencegah penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi yang lebih luas kepada anak-anak lain."

 
Dr. Soedjatmiko, SpA(K), MSiSekretaris Satgas Imunisasi
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Menyusui dalam keadaan Bencana

Langkah Awal
Menentukan ‘siapa yang memerlukan apa’ untuk melindungi dan mendukung menyusui, yaitu (1) bayi yang menyusu atau yang seharusnya menyusu dan (2) bayi yang terpisah dari ibunya
sementara waktu atau selamanya (piatu).
Dukungan Menyusui
Dukungan atau bantuan menyusui yang dapat diberikan:

• Bantuan dasar menyusui: memastikan bayi menyusu dengan efektif, membangun rasa percaya diri ibu, meningkatkan produksi ASI, membantu agar ASI mengalir, dan mendorong
  ibu untuk memberi makan sesuai usia anaknya.
• Dukungan perawatan lanjut: ketrampilan memerah ASI dengan tangan, menggunakan alat bantu menyusui, mendorong ibu melakukan kontak kulit ke kulit sesering mungkin (saat bayi tidak lapar) dapat menyamankan dan memulihkan ibu yang mengalami trauma.

Dukungan Relaktasi

• Untuk ibu yang mempunyai anak, tapi proses menyusuinya terhenti atau berkurang, atau ibu yang tidak menyusui namun memutuskan untuk menyusui kembali anaknya atau sebagai ibu susuan.
• Menggunakan selang nasogastrik no. 5 dengan memberikan ASI perah atau minuman pengganti ASI.

Pemberian makanan pengganti ASI

• Ibu yang tidak menyusui anaknya dan tetap memutuskan atau tidak memungkinkan untuk menyusui kembali.
• Bayi yang membutuhkan makanan pengganti ASI sementara: saat relaktasi, ibu sakit/malnurisi berat, bayi sakit yang tidak memungkinkan menyusu pada payudara, atau payudara ibu tidak memungkinkan untuk menyusui.

Jenis pengganti ASI yang dapat diberikan

• Bayi usia < 6 bulan: hanya diberikan susu
• Anak usia 6-24 bulan: Susu dan makanan pendamping.
  Pada usia < 12 bulan: susu yang diberikan adalah susu formula (sesuai Codex Alimentarius).
  Bila tidak ada susu formula dapat diberikan susu hewan murni, fullcream, atau UHT yang dimodifikasi (100 ml susu mendidih + 50 ml air mendidih + 10 g gula (2 sendok teh peres).
  Usia > 12 bulan : Susu fullcream, UHT, atau susu hewan murni tanpa modifikasi

Cara menyiapkan dan menyimpan pengganti ASI

• Periksa label susu formula komersial karena berbeda merk berbeda aturannya (bahan, takaran, pencampuran)
• Bila menggunakan cangkir, perlu disiapkan takaran untuk air.  Gunakan neraca takar 60, 120, 180 ml (jika tidak ada dapat digunakan botol susu untuk menakar)
• Air dituangkan sebanyak 60, 120, atau 180 ml ke dalam cangkir  transparan untuk membuat tanda di permukaan luar cangkir.
• Cangkir ini digunakan untuk menakar jumlah air, saat akan menyiapkan makanan pengganti ASI selanjutnya.
• Susu formula disiapkan dengan cara : air dididihkan dan dibiarkan beberapa saat sampai kira-kira 70 derajat, baru bubuk formula dimasukkan ke dalam air tersebut. Sisa susu setelah 2 jam harus dibuang

Bila tidak tersedia air mendidih

• Digunakan formula cair yang steril
• Alternatif lain : air jernih, steril, segar dengan suhu kamar dan segera dikonsumsi (tidak dapat disimpan).

Bila kualitas air buruk

• Air dimasak mendidih, klorinasi, dan filtrasi agar air aman digunakan.
• Untuk desinfeksi air dapat dilakukan dengan cara memasak air hingga mendidih dan tambahkan 3-5 tetes klorin setiap 1 liter air, atau menggunakan penyaring untuk menghilangkan kuman berbahaya secara fisik.

Sepuluh langkah menyiapkan makanan pengganti ASI dengan aman
Langkah dan Uraian

1. Cuci tangan, Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum menyiapkan makanan
2. Jaga kebersihan, Bersihkan peralatan, jika perlu disterilkan. Lemari penyimpan dan meja harus sangat bersih. Lap meja dengan kain bersih, gunakan kain bersih untuk menutup meja.
3. Periksa tanggal, Periksa tanggal kadaluwarsa pada kaleng susu formula. Buang susu formula kadaluwarsa.
4. Didihkan, Didihkan air dan biarkan mendidih untuk beberapa saat. Jika air telah dimasak sebelumnya simpan dalam wadah khusus hanya sampai 24 jam. Wadah harus bersih dan tertutup. Tuangkan air mendidih yang telah didinginkan dalam jumlah yang benar ke cangkir atau botol
5. Takar, Takar jumlah bubuk formula yang diperlukan menggunakan sendok takar dari kaleng atau bungkus (jangan gunakan sendok takar dari merek formula lain). Ratakan bubuk dengan pegangan sendok atau pisau dalam gerakan lurus. Ikuti instruksi pencampuran pada label
   dengan hati-hati.
6. Campurkan, Sebagian besar formula komersial menyarankan untuk memasukkan bubuk kering ke air yang telah di ukur tetapi periksan rincian persiapan khusus untuk produk yang digunakan. Masukkan bubuk formula yang telah ditakar ke dalam air yang telah diukur dan jka menggunakan cangkir, campur bubuk dan aduk dengan sendok. Jika menggunakan botol, tutup, dan kocok. Jumlah formula yang telah dicampur sesuai instruksi kemasan akan sedikit lebih banyak dari air yang sebelumnya diukur.
7. Coba temperaturnya, Teteskan susu formula hangat ke pergelangan tangan bagian dalam; jika rasanya nyaman dan sedikit hangat, itu berarti aman untuk bayi. Makanan dapat diberikan pada temperatur kamar dan tidak perlu dihangatkan. Jika susu dihangatkan sebelum diberikan, letakkan botol atau atau cangkir pada mangkuk yang berisi air hangat dan coba sebelum diberikan.
8. Simpan, Simpan formula yang telah disiapkan di lemari pendingin sampai waktu makan. Jika disimpan di lemari es, dapat digunakan dalam 24 jam sejak penyiapan. Jangan pernah menyimpan botol yang telah dihangatkan kembali dalam lemari pendingin. Jika tidak ada lemari pendingin, siapkan susu sesaat sebelum memberi makan.
9. Pakai atau buang, Berikan susu yang telah disiapkan ke bayi paling lama 1 jam dari saat disiapkan (jika tidak disimpan di lemari pendingin). Berikan sebanyak yang diinginkan bayi. Penting diketahui bahwa bila bayi hanya minum sedikit, maka akibatnya bayi akan malnutrisi. Kelebihan susu dapat diminum anak yang lebih tua atau pengasuh, jika tidak sisa susu dibuang
   saja.
10. Bersihkan, Setelah dicuci dan dibersihkan perlengkapan makan bayi disimpan dalam wadah khusus yang di atasnya ditutup dengan kain bersih dan siap untuk pemberian makan berikutnya dalam 3 atau 4 jam. Jika menggunakan cairan sterilisasi, tinggalkan botol, dot, dan tutup terendam sampai pemberian makan berikutnya (minimum 1 jam).

Cara pemberian makanan pengganti ASI
Dalam situasi apapun terutama dalam keadaan darurat rekomendasi metoda pemberian makanan pengganti ASI adalah menggunakan cangkir daripada botol/dot, karena berisiko tinggi terkontaminasi dan sulit dibersihkan.
Daftar Bacaan

1. ENN, IBFAN-GIFA, Foundation Terre des hommes, Action contre la Faim, CARE USA, Linkages, UNICEF, UNHCR, WHO dan WFP. Pemberian makan bayi pada 1. keadaan
   darurat, Modul 2 Versi 1.1 untuk tenaga kesehatan dan ahli gizi dalam situasi darurat. Diunduh dari http://www.ennonline.net/. Diakses pada tanggal 2 April 2010.
2. ENN, IBFAN-GIFA, Foundation Terre des hommes, Action contre la Faim, CARE USA, Linkages, UNICEF, UNHCR, WHO dan WFP. Pemberian makan bayi pada keadaan darurat, Modul 2 Versi 1.1 Lampiran untuk tenaga kesehatan dan ahli gizi dalam situasi darurat. Diunduh dari http://www.ennonline.net/. Diakses pada tanggal 2 April 2010.
3. Wellstart International. Infant and young child feeding in emergency situations. Diunduh dari http://www.wellstart.org/ Diakses pada tanggal 2 April 2010.
4. WHO, FAO of the UN. Safe preparation, storage, and handling of powdered infant formula: Guidelines. Diunduh dari : http://www.who.int/ Diakses pada tanggal 28 April 2010.
5. WHO. How to prepare powdered infant formula in care settings. Diunduh dari http://www.fao.org/ Diakses pada tanggal 28 April 2010.
6. Marzuki NS. Menyusui dalam keadaan bencana. Dalam: Suradi R, Hegar B, Partiwi IGAN, Marzuki NS, Ananta Y, penyunting. Indonesia Menyusui. Badan Penerbit IDAI, Jakarta. h.280-97.

Antibodi Monoklonal dan Aplikasinya Pada Terapi Target (Targeted Therapy) Kanker Paru

Arif Riswahyudi Hanafi dan Elisna Syahruddin Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN  Satu abad yang lalu Paul Ehrlich dengan hipotesisnya menyatakan bahwa magic bullet dapat dikembangkan sebagai target selektif pada suatu penyakit.dikutip dari 1 Visi ini menjadi kenyataan setelah ditemukannya pengembangan teknik pembuatan antibodi monoklonal oleh  Kőhler dan Milstein tahun 1975, hal ini membuka wawasan baru di bidang kedokteran.1 Antibodi monoklonal sebagai targeting missiles merupakan imunoterapi yang menjanjikan karena memiliki sifat mengikat secara spesifik terhadap suatu target antigen atau sel abnormal sehingga antibodi monoklonal sangat efektif untuk dipakai sebagai dasar terapi kanker.2-4 Antibodi monoklonal sebagai terapi kanker diinjeksikan ke dalam tubuh pasien, molekul itu akan mencari sel kanker (antigen) sebagai target. Antibodi monoklonal secara potensial merusak atau menghancurkan aktiviti sel kanker atau dengan cara lain yaitu meningkatkan respons imun jaringan tubuh melawan kanker.3,4  Beberapa jenis kemoterapi dengan target kerja yang selektif (targeted therapy) mulai digunakan untuk Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK). Obat –obatan golongan ini diindikasikan pemberiannya sebagai adjuvan yaitu diberikan setelah pemberian terapi definitif (kemoterapi atau radioterapi) selesai diberikan.5 Jenis terapi target antibodi monoklonal yang mulai digunakan pada KPKBSK adalah obat yang bekerja sebagai inhibitor epidermal growth factor receptor (EGFR) dan inhibitor vascular endothelial growth factor (VEGF).4  ANTIBODI MONOKLONAL Antibodi merupakan campuran protein di dalam darah dan disekresi mukosa menghasilkan sistem imun bertujuan untuk melawan antigen asing yang masuk ke dalam sirkulasi darah.6,7 Antibodi dibentuk oleh sel darah putih yang disebut limfosit B. Limfosit B akan mengeluarkan antibodi yang kemudian diletakkan pada permukaannya. Setiap antibodi yang berbeda akan mengenali dan mengikat hanya satu antigen spesifik. Antigen merupakan suatu protein yang terdapat pada permukaan bakteri, virus dan sel kanker. Pengikatan antigen akan memicu multiplikasi sel B dan penglepasan antibodi. Ikatan antigen antibodi mengaktivasi sistem respons imun yang akan menetralkan dan mengeliminasinya.7-9 Antibodi memiliki berbagai macam bentuk dan ukuran walaupun struktur dasarnya berbentuk `Y`(gambar 1). Antibodi tersebut mempunyai 2 fragmen, fragmen antigen binding Fab dan fragmen cristallizable Fc. Fragmen antigen binding Fab digunakan untuk mengenal dan mengikat antigen spesifik, tempat melekatnya antigen antibodi yang tepat sesuai regio yang bervariasi disebut complementary determining region (CDR) dan Fc berfungsi sebagai efektor yang dapat berinteraksi dengan  sel imun atau protein serum.8,9 Gambar 1. Model antibodi Dikutip dari (6) Antibodi monoklonal adalah antibodi buatan identifik karena diproduksi oleh salah satu jenis sel imun saja dan semua klonnya merupakan sel single parent.10 Antibodi monoklonal mempunyai sifat khusus yang unik yaitu dapat mengenal suatu molekul, memberikan informasi tentang molekul spesifik dan sebagai terapi target tanpa merusak sel sehat sekitarnya. Antibodi monoklonal murni dapat diproduksi dalam jumlah besar dan bebas kontaminasi.9 Antibodi monoklonal dapat diperoleh dari sel yang dikembangkan di laboratorium, reagen tersebut sangat berguna untuk penelitian terapi dan diagnostik laboratorium.11 Antibodi monoklonal dapat diciptakan untuk mengikat antigen tertentu kemudian dapat mendeteksi atau memurnikannya.11 Manusia dan tikus mempunyai kemampuan untuk membentuk antibodi yang dapat mengenali antigen. Antibodi monoklonal tidak hanya mempertahankan tubuh untuk melawan organisme penyakit tetapi juga dapat menarik molekul target lainnya di dalam tubuh seperti reseptor protein yang ada pada permukaan sel normal atau molekul yang khas terdapat pada permukaan sel kanker. Spesifisiti antibodi yang luar biasa menjadikan zat ini dapat digunakan sebagai terapi. Antibodi mengikat sel kanker dan berpasangan dengan zat sitotoksik sehingga membentuk suatu kompleks yang dapat mencari dan menghancurkan sel kanker.9-11 Antibodi monoklonal mempunyai 4 jenis (gambar 2) yaitu:12 1. Murine, murni didapat dari tikus dapat menyebabkan human anti mouse antibodies (HAMA) nama akhirannya ″momab″ (ibritumomab). 2. Chimeric, gabungan Fc antibodi human dan Fab antibodi monoklonal tikus nama akhirannya ″ximab″ (rituximab). 3. Humanized, hanya sebagian kecil Fab antibodi tikus yang digabungkan dengan antibodi human (95-98%) nama akhirannya ″zumab″ (trastuzumab). 4. Fully human, keseluruhan antibodi human nama akhirannya ″mumab″ (adalimumab). Gambar 2. Jenis antibodi monoklonal Dikutip dari (12) PEMBUATAN ANTIBODI MONOKLONAL Kőhler dan Milstein menjelaskan bagaimana caranya mengisolasi dan mengembangkan antibodi monoklonal murni spesifik dalam jumlah banyak yang didapat dari campuran antibodi hasil respons imun.1 Tikus yang telah diimunisasi dengan antigen khusus ke dalam sumsum tulang akan menghasilkan sel limfosit B yang  memiliki masa waktu hidup terbatas dalam kultur, hal ini dapat diatasi dengan cara menggabungkan dengan sel limfosit B tumor (myeloma) yang abadi.6,7 Hasil campuran heterogen sel hybridomas dipilih hybridoma yang memiliki 2 kemampuan yaitu dapat menghasilkan antibodi khusus dan dapat tumbuh di dalam kultur. Hybridoma ini diperbanyak sesuai klon individualnya dan setiap klon hanya menghasilkan satu jenis antibodi monoklonal yang permanen dan stabil. Hybridoma yang berasal dari satu limfosit akan menghasilkan antibodi yang akan mengenali satu jenis antigen. Antibodi inilah yang dikenal sebagai antibodi monoklonal (gambar 3).6,7,9,11    Proses pembuatan antibodi monoklonal melalui 5 tahapan yaitu :8,11,13 1. Imunisasi tikus dan seleksi tikus donor untuk pengembangan sel hybridoma Tikus diimunisasi dengan antigen tertentu untuk menghasilkan antibodi yang diinginkan. Tikus dimatikan jika titer antibodinya sudah cukup tercapai dalam serum kemudian limpanya digunakan sebagai sumber sel yang akan digabungkan dengan sel myeloma. 2. Penyaringan produksi antibodi tikus Serum antibodi pada darah tikus itu dinilai setelah beberapa minggu imunisasi. Titer serum antibodi ditentukan dengan berbagai macam teknik seperti enzyme link immunosorbent assay (ELISA) dan flow cytometry. Fusi sel dapat dilakukan bila titer antibodi sudah tinggi jika titer masih rendah maka harus dilakukan booster  sampai respons yang adekuat tercapai. Pembuatan sel hybridoma secara in vitro diambil dari limpa tikus yang dimatikan. 3. Persiapan sel myeloma Sel myeloma yang didapat dari tumor limfosit abadi tidak dapat tumbuh jika kekurangan hypoxantine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) dan sel limpa normal masa hidupnya terbatas. Antibodi dari sel limpa yang memiliki masa hidup terbatas menyediakan HGPRT lalu digabungkan dengan sel myeloma yang hidupnya abadi sehingga dihasilkan suatu hybridoma yang dapat tumbuh tidak terbatas. Sel myeloma merupakan sel abadi yang dikultur dengan 8 azaguanine sensitif terhadap medium seleksi hypoxanthine aminopterin thymidine (HAT). Satu minggu sebelum fusi sel, sel myeloma dikultur dalam 8 azaguanine. Sel harus mempunyai kemampuan hidup tinggi dan dapat tumbuh cepat. Fusi sel menggunakan medium HAT untuk dapat bertahan hidup dalam kultur. 4. Fusi sel myeloma dengan sel imun limpa Satu sel limpa digabungkan dengan sel myeloma yang telah dipersiapkan. Fusi ini diselesaikan melalui sentrifugasi sel limpa dan sel myeloma dalam polyethylene glycol suatu zat yang dapat menggabungkan membran sel. Sel yang berhasil mengalami fusi dapat tumbuh pada medium khusus. Sel itu kemudian didistribusikan ke dalam tempat yang berisi makanan, didapat dari cairan peritoneal tikus. Sumber makanan sel itu menyediakan growth factor untuk pertumbuhan sel hybridoma. 5. Pengembangan lebih lanjut kloning sel hybridoma Kelompok kecil sel hybridoma dapat dikembangkan pada kultur jaringan dengan cara seleksi ikatan antigen atau dikembangkan melalui metode asites tikus. Kloning secara limiting dilution akan memastikan suatu klon itu berhasil. Kultur hybridoma dapat dipertahankan secara in vitro dalam tabung kultur (10-60 ug/ml) dan in vivo pada tikus, hidup tumbuh di dalam suatu asites tikus. Konsentrasi antibodi dalam serum dan cairan tubuh lain 1-10 ug/ml. Gambar 3. Pembuatan antibodi monoklonal Dikutip dari (11) MEKANISME KERJA ANTIBODI MONOKLONAL   Antibodi monoklonal menggunakan mekanisme kombinasi untuk meningkatkan efek sitotoksik sel tumor. Mekanisme komponen sistem imun adalah antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC), complement dependent cytotoxicity (CDC), mengubah signal transduksi sel tumor atau menghilangkan sel permukaan antigen. Antibodi dapat digunakan sebagai target muatan (radioisotop, obat atau toksin) untuk membunuh sel tumor atau mengaktivasi prodrug di tumor, antibody directed enzyme prodrug therapy (ADEPT). Antibodi monoklonal digunakan secara sinergis melengkapi mekanisme kerja kemoterapi untuk melawan tumor.4,10,11  Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) terjadi jika antibodi mengikat antigen sel tumor dan Fc antibodi melekat dengan reseptor Fc pada permukaan sel imun efektor. Interaksi Fc reseptor ini berdasarkan kemanjuran antitumor dan sangat penting pada pemilihan suatu antibodi monoklonal. Sel efektor yang berperan masih belum jelas tapi diasumsikan sel fagosit mononuklear dan atau natural killer (NK). Struktur Fc domain dimanipulasi untuk menyesuaikan jarak antibodi dan interaksi dengan Fc reseptor. Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) dapat meningkatkan respons klinis secara langsung menginduksi destruksi tumor melalui presentasi antigen dan menginduksi respons sel T tumor. Antibodi monoklonal berikatan dengan antigen permukaan sel tumor melalui Fc reseptor permukaan sel NK. Hal ini memicu penglepasan perforin dan granzymes untuk menghancurkan sel tumor (gambar 5a). Sel - sel yang hancur ditangkap antigen presenting cell (APC) lalu dipresentasikan pada sel B sehingga memicu penglepasan antibodi kemudian antibodi ini akan berikatan dengan target antigen (gambar 5b-d). Sel cytotoxic T lymphocytes (CTLs) dapat mengenali dan membunuh sel target antigen (gambar 5d).4,10 Gambar 5. Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) Dikutip dari (4) Complement dependent cytotoxicity (CDC) Pengikatan antibodi monoklonal dengan antigen permukaan sel akan mengawali kaskade komplement. Complement dependent cytotoxicity (CDC) merupakan suatu metode pembunuh sel tumor yang lain dari antibodi. Imunoglobulin G1 dan G3 sangat efektif pada CDC melalui jalur klasik aktivasi komplemen (gambar 6a). Formasi kompleks antigen antibodi merupakan komplemen C1q berikatan dengan IgG sehingga memicu komplemen protein lain untuk mengawali penglepasan proteolitik sel efektor kemotaktik / agen aktivasi C3a dan C5a (gambar 6b). Kaskade komplemen ini diakhiri dengan formasi membrane attack complex (MAC) (gambar 6c) sehingga terbentuk suatu lubang pada sel membran. Membrane attack complex (MAC) memfasilitasi keluar masuknya air dan Na++ yang akan menyababkan sel target lisis (gambar 6d).4,10 Gambar 6. Complement-dependent cytotoxicity (CDC) Dikutip dari (4) Perubahan transduksi signal             Reseptor growth factor merupakan suatu antigen target tumor, ekspresinya berlebihan pada keganasan. Aktivasi transduksi signal pada kondisi normal akan menginduksi respons mitogenik dan meningkatkan kelangsungan hidup sel, hal ini diikuti dengan ekspresi perkembangan sel tumor yang berlebihan yang juga menyebabkan tumor tidak sentitif terhadap zat kemoterapi. Antibodi monoklonal sangat potensial menormalkan laju perkembangan sel dan membuat sel sensitif terhadap zat sitotoksik dengan menghilangkan signal reseptor ini. Target antibodi EGFR merupakan inhibitor yang kuat untuk transduksi signal. Terapi antibodi monoklonal memberikan efek penurunan densiti ekspresi target antigen contohnya penurunan konsentrasi EGFR permukaan sel tumor atau membersihkan ligan seperti VEGF. Pengikatan ligand reseptor growth factor memicu dimerisasi dan aktivasi kaskade signal (gambar 7a) sehingga terjadi proliferasi sel dan hambatan terhadap zat sitotoksik (gambar 7b). Antibodi monoklonal menghambat signal dengan cara menghambat dimerisasi atau mengganggu ikatan ligand (gambar 7c).4,10 Gambar 7. Perubahan transduksi signal Dikutip dari (4) Imunomodulasi Beberapa percobaan menunjukkan antibodi yang langsung melawan cytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA 4) terbukti dapat menginduksi regresi imun. Pola toksisiti yang diteliti pada uji klinis memperlihatkan hubungan perlekatan CTLA 4 dengan ligand dapat menginduksi respons autoimun, hal ini terlihat pada aktivasi sel T dependent. Gabungan antibodi antiCTLA 4 dengan antibodi monoklonal menginduksi ADCC, kemoterapi sitotoksik atau radioterapi sehingga dapat meningkatkan respons imun terhadap antigen spesifik tumor.4,10 Penghantaran muatan sitotoksik             Antibodi monoklonal pada terapi kanker akan melawan target sel tumor dengan cara mengikat sel spesifik tumor dan menginduksi respons imun. Antibodi monoklonal telah digunakan secara luas dalam percobaan sebagai zat sitotoksik sel - sel tumor. Modifikasi antibodi monoklonal dilakukan dengan tujuan sebagai zat penghantar radioisotop, toksin katalik, obat – obatan, sitokin, enzim atau zat konjugasi aktif lainnya. Pola antibodi bispesifik pada kedua bagian Fab memungkinkan untuk mengikat target antigen dan sel efektor.4,10 Antibodi directed enzyme prodrug therapy (ADEPT)             Antibodi directed enzyme prodrug therapy (ADEPT) menggunakan antibodi monoklonal sebagai penghantar untuk sampai ke sel tumor kemudian enzim mengaktifkan prodrug pada tumor, hal ini dapat meningkatkan dosis active drug di dalam tumor. Konjugasi antibodi monoklonal dan enzim mengikat antigen permukaan sel tumor (gambar 7a) kemudian zat sitotoksik dalam bentuk inaktif prodrug akan mengikat konjugasi antibodi monoklonal dan enzim permukaan sel tumor (gambar 7b-c) akhirnya inaktivasi prodrug terpecah dan melepaskan active drug di dalam tumor (gambar 7d).4,10 Gambar 7. Antibodi directed enzyme prodrug therapy (ADEPT) Dikutip dari (4) RINTANGAN KEBERHASILAN TERAPI Distribusi antigen sel ganas sangat heterogen sehingga beberapa sel dapat mengenali antigen tumor dan sel lainnya tidak. Densiti antigen bervariasi bila rendah antibodi monoklonal tidak efektif. Aliran darah tumor tidak selalu optimal bila antibodi monoklonal dihantarkan melalui darah maka sulit untuk mengandalkan terapi ini.3,14 Tekanan interstisial yang tinggi dalam tumor dapat mencegah ikatan dengan antibodi monoklonal. Antigen tumor selalu dilepaskan sehingga antibodi mengikat antigen bebas dan bukan sel tumor. Antibodi monoklonal diperoleh dari sel tikus kemungkinan masih ada respons imun antibodinya yang disebut respons human anti mouse antibodies (HAMA). Respons ini tidak hanya menurunkan kemanjuran terapi antibodi monoklonal tapi juga menyisihkan kemungkinan terapi ulangan. Reaksi silang antibodi monoklonal dengan antigen jaringan normal jarang sehingga aplikasi antibodi monoklonal memberikan hasil yang baik pada keganasan hematologi dan tumor soliter walaupun terdapat beberapa rintangan. 3,11,14 APLIKASI  PADA KANKER PARU Kanker paru salah satu penyebab tersering kematian di Amerika. Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) mewakili kira-kira 80% total keganasan pulmoner, sayangnya kebanyakan pasien KPKBSK datang dengan stage lanjut dan prognosisnya buruk.15 Data karakteristik kanker paru Indonesian association for the study of lung cancer (IASLC) menunjukkan kasus pada laki – laki masih lebih tinggi dari perempuan tetapi perempuan cenderung meningkat dan sebagian besar adalah perokok. Insidens kanker paru ditemukan meningkat pada usia lebih 60 tahun dan kebanyakan stage lanjut.16 Teori dasar genetik dan molekuler KPKBSK sudah berkembang pesat seperti terapi bedah, kemoterapi konvensional dan radiasi tetapi lama tahan hidup 5 tahun pasien masih rendah dan hal ini merupakan tantangan masa depan. Selama dekade terakhir ini beberapa molekul yang berperan pada progresiviti kanker paru dan metastasis telah diidentifikasi. Strategi dasar terapi masih dalam perkembangan dan diharapkan pendekatan baru ini akan memperbaiki lama tahan hidup pasien pasien kanker paru stage lanjut.17 Pasien dengan KPKBSK stage lanjut kemoterapi atau kombinasi radioterapi dipertimbangkan sebagai terapi standar. Terapi ini sebagian memberikan hasil perbaikan  lama tahan hidup pasien tetapi prognosisnya masih tetap buruk, terapi ini tidak spesifik dan tidak selektif serta toksik karena itu strategi terapi baru masih diperlukan.18 Perubahan paradigma terjadi pada terapi KPKBSK dan beberapa tumor lain setelah perkembangan target spesifik tumor. Growth factor dan faktor proangiogenik telah difokuskan pada penelitian kanker sampai ditemukannya terapi inhibitornya. Sejumlah molekuler terapi target telah terbukti efikasinya dan telah diakui sebagai terapi spesifik kanker. Penelitian utama adalah inhibitor EGFR famili, inhibitor angiogenesis, inhibitor transduksi signal, induksi apoptosis dan imunoterapi. Penelitian klinis lanjut kanker paru adalah terapi target yang menghambat jalur transduksi signal EGFR dan VEGF. Beberapa zat tersebut adalah inhibitor EGFR antibodi monoklonal ″Trastuzumab″ (Herceptin), ″Cetuximab″ (Erbitux), inhibitor EGFR tyrosine kinase (Iressa) dan inhibitor angiogenesis antibodi monoklonal VEGF ligand. Sejumlah zat tersebut telah memasuki fase penelitian klinis lanjut. Terapi target dapat diaplikasikan dalam kombinasi kemoterapi sitotoksik atau terapi radiasi semua stage terapi termasuk terapi rumatan. Terapi biologis baru ini akan digunakan sebagai kombinasi rasional berdasarkan diagnosis patologi untuk KPKBSK stage lanjut.18-20 Tujuan penelitian molekuler terapi target juga termasuk mempelajari peranan khusus growth factor pada tumor spesifik, penetapan desain penelitian klinis baru untuk zat biologi, kombinasi dengan kemoterapi konvensional dan radioterapi yang disesuaikan pada kondisi pasien. Pencapaian tujuan ini diharapkan dapat memberikan keuntungan pasien kanker paru. Semua terapi ini harus disesuaikan kondisi pasiennya yang diharapkan akan menunjukkan perubahan kontrol tumor dan menyembuhkan gejala kanker paru.20,21  TERAPI TARGET (TARGETED THERAPY)              Terapi target didefinisikan sebagai obat atau molekul untuk membunuh sel tumor melalui interaksi target yang terdapat pada sel ganas. Terapi target ditujukan bagaimana secara selektif melawan molekul pada permukaan sel dan jalur signal metabolik sel ganas. Terapi target secara potensial dapat memisahkan sel normal selanjutnya mengurangi toksisiti dan memperbaiki kualiti hidup. Jenis terapi target tergantung cara kerja dan target spesifik, bermacam zat yang dapat diklasifikasikan ke dalam subkategori yaitu antibodi monoklonal, inhibitor tyrosine kinase, inhibitor proteosome, inhibitor cyclin dependent kinase (CKD), inhibitor Raf kinase, angiogenic agents, inhibitor matrix metalloproteinase, inhibitor farnesyltransferase, inhibitor deacetylase, inhibitor cox-2, teknologi antisense dan terapi gen.22  Terapi target pada KPKBSK yang digunakan adalah inhibitor EGFR antibodi monoklonal ″Trastuzumab″ (Herceptin), ″Cetuximab″ (Erbitux), inhibitor EGFR tyrosine kinase ″Gefitinib″ (Irresa), inhibitor angiogenesis metalloproteinase, inhibitor VEGF antibodi monoklonal ″Bevacizumab″ (Avastin) dan inhibisi tranduksi signal antisense oligonucleotide protein kinase C alpha.20  Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) dan Tyrosine Kinase (TK) Reseptor growth factor sangat penting untuk mengatur proses seluler tumor seperti proliferasi, differensiasi, pertahanan, angiogenesis dan migrasi. Reseptor growth factor terdiri dari HER-1 (epidermal growth factor [EGFR] atau c-erb B1), HER-2 (c-erb B-2), HER3 (c-erb B-3) dan HER4 (c-erb B4). Epidermal growth factor receptor (EGFR)/HER 1 melekat pada bagian ekstraseluler (EGF, transforming growth factor α (TGF-α) dan growth factor lainnya), bagian transmembran dan bagian tyrosine kinase intraseluler.23-25 Epidermal growth factor receptor EGFR berikatan dengan ligand menyebabkan homodimerisasi atau heterodimerisasi reseptor HER famili yang lain dan mengaktifkan tyrosine kinase (TK). Fosforilasi reseptor tyrosine menerima signal protein intraseluler dan mengubah signal ekstraseluler menjadi transduksi signal intraseluler. Molekul efektor adapter seperti growth factor reseptor bound protein 2 (Grb2) dan Src homology collagen protein (Shc) berperan sebagai dasar untuk merangkai elemen signal yang dibutuhkan untuk aktivasi proliferasi seluler. Molekul enzim lainnya yang mengaktifkan EGFR TK fosforilasi adalah son of sevenless (SOS), phosphatidyl inositol 3 kinase (PI3K) dan Grb2 associated binder 1 (Gab 1).23 Jalur transduksi signal multipel diawali fosforilasi EGFR termasuk kaskade signal Ras (oncogen) - mitogen activated protein kinase (MAPK). Scr dan jalur signal tranducers and activator of transcription (STAT) secara luas digunakan sebagai signal growth untuk menginduksi gen trankripsi dan menimbulkan berbagai macam respons sel. Proliferasi seluler hasil aktivasi EGFR TK terjadi melalui beberapa jalur transduksi signal. Signal proliferasi jalur MAPK terjadi setelah molekul adapter mengaktivasi kompleks EGFR timbul langkah aktivasi dari Ras,  Raf , MAP / Erk kinase (MEK1) dan extracellular regulated kinase (Erk) protein yang akan meningkatkan aktiviti faktor transkripsi untuk proliferasi dan aktivasi progresi siklus sel.23 Aktivasi EGFR TK mempengaruhi progresi tumor soliter. Transforming growth factor α (TGFα) dan EGF menginduksi angiogenesis serta permeabiliti sel vaskuler dengan meningkatkan ekspresi VEGF tumor. Peningkatan ekspresi VEGF tumor akan menghasilkan ketidakseimbangan antara faktor pro dan antiangiogenik di dalam tumor yang akhirnya menimbulkan vaskularisasi dan pertumbuhan baru.24 Peningkatan densiti mikrovaskuler merupakan suatu peningkatan aktivasi EGFR TK. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase (EGFR TK) juga berinteraksi dengan jalur komponen yang mempengaruhi sel - sel adhesi, hal ini penting untuk invasi tumor sel ke jaringan yang berdekatan. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase (EGFR TK) juga mengaktivasi matrix metalloproteinase dan stimulasi motiliti sel tumor yang akhirnya menambah metastasis.23 Aktivasi EGFR TK secara tidak langsung menghambat apoptosis sel tumor, meningkatkan tahan hidup sel tumor dan resisten terhadap terapi sitotosik. Aktiviti ini disebabkan oleh PI3K suatu signal molekul penting jalur antiapoptotik yang mempengaruhi faktor transkripsi nuclear factor κB (NF κB) dan juga mengatur jalur aktiviti Ras MAPK pada proliferasi seluler (gambar 8).23 Ekspresi EGFR meningkat pada keganasan dan ditemukan 40-80% pada KPKBSK. Ekspresi EGFR secara histologis sering meningkat pada squamous cell carcinoma, large cell carcinoma dan sedikit meningkat pada small cell carcinoma. Titer EGFR meningkat pada KPKBSK stage IV dibandingkan stage I, II dan juga meningkat pada kasus yang berkaitan dengan mediastinal. Ekspresi EGFR sangat penting dalam perkembangan dan progresi keganasan, beberapa penelitian didapatkan korelasi positif antara ekspresi EGFR yang berlebihan, invasi tumor dan rendahnya lama tahan hidup.23,24 Gambar 8. Jalur transduksi signal EGFR TK Dikutip dari (22) TRASTUZUMAB  ″Trastuzumab″ (Herceptin) merupakan suatu antibodi monoklonal humanized yang menghambat sel pertumbuhan dengan cara mengikat bagian ekstraseluler reseptor HER2 protein tyrosine kinase. ″Trastuzumab″ juga menginduksi ADCC melalui sel NK dan monosit untuk melawan sel ganas. ″Trastuzumab″ mempunyai efek samping berupa disfungsi jantung (27% pada terapi kombinasi dan 8% terapi tunggal), mielosupresi dan diare.26 Ekspresi protein HER2 yang berlebihan ditemukan pada jaringan tumor KPKBSK dengan menggunakan teknik immunohistochemistry (IHC) 20%, fluorescence in situ hybridization (FISH) 6% dan kadar serum HER2 > 15 ng/ml pada ELISA 6%. Immunohistochemistry (IHC) didapatkan 66 spesimen memberikan hasil positif dan ELISA didapatkan 13 spesimen positif tetapi tidak satupun spesimen positif pada FISH.27 Kombinasi ″trastazumab″ dan kemoterapi memberikan hasil lebih baik growth inhibitor pada sel yang mengekspresi HER2.28 Kombinasi ″trastuzumab″ dengan kemoterapi terbukti secara klinis memberikan keuntungan pasien kanker payudara metastasis HER2 positif.29 Penelitian uji klinis randomisasi fase II efek penambahan kombinasi ″trastazumab″ dengan kemoterapi standar (gemcitabine dan cisplatin) pada pasien KPKBSK HER2 positif memberikan hasil toleransi yang baik secara klinis.30  Kombinasi paclitaxel, carboplatin dan ″trastuzumab″ dapat diberikan pada KPKBSK stage lanjut dengan toksisiti yang tidak lebih buruk dibandingkan dengan terapi tanpa ″trastuzumab″.31 Strategi yang paling menjanjikan dari target HER2 adalah penggunaan kombinasi inhibitor EGRF TK dengan inhibitor HER2 dimerization.32  CETUXIMAB  ″Cetuximab″ (Erbitux) merupakan antibodi monoklonal chimeric yang bekerja mengikat EGFR pada bagian ekstraseluler. ″Cetuximab″ memberikan efek samping ruam acneiform, folikulitis pada wajah dan dada serta dilaporkan juga reaksi hipersensitif. Response rate (RR) lebih tinggi bila terjadi ruam pada kulit.26 Penelitian fase II monoterapi ″cetuximab″ pasien KPKBSK rekuren dan metastasis yang dideteksi EGFRnya dan yang telah diberikan satu atau lebih regimen kemoterapi sebelumnya, didapatkan 2 dari 29 (6,9%) parsial respons (PR) dan 5 pasien (17,2%) penyakitnya stabil. Uji klinis fase II pasien KPKBSK stage IIIB/IV rekuren atau metastasis didapatkan respons, 3,3% PR (2/60 pasien) dan 25% penyakitnya stabil (15/60 pasien). Hal ini menunjukkan toleransi ″cetuximab″ sangat baik.33   Efikasi ″cituximab″ ditambah kemoterapi lainnya telah diteliti. Penelitian fase I pada KPKBSK didapatkan PR 2 dari 19 pasien (10,5%) dengan dosis multipel ″cetuximab″ dan cisplatin. Uji klinis randomisasi terkontrol kemoterapi naive pasien KPKBSK stage lanjut dengan ekspresi EGFR berlebihan didapatkan RR yang tinggi pada regimen ″cetuximab″, vinorelbine dan cisplatin dibandingkan hanya dengan ″vinorelbine″ dan ″cisplatin″ saja (31,7% vs 20,0%).34 Penelitian lain kombinasi ″cetuximab″ dilaporkan bahwa didapatkan RR yang hampir sama. Kombinasi ″cetuximab″ dengan docetaxel kemoterapi pada KPKBSK refrakter/resisten didapatkan 28% (13/47) PR dan 17% (8/47) penyakitnya stabil.35 ″Cetuximab″ yang ditambahkan regimen paclitaxel + carboplatin atau regimen gemcitabine + carboplatine pada KPKBSK naïve didapatkan masing – masing RR 26% (31 pasien) dan 28,6% (35 pasien).36  BEVACIZUMAB               ″Bevacizumab″ (Avastin) merupakan antibodi monoklonal humanized yang bekerja pada target VEGF, menstimulasi formasi pembuluh darah baru tumor. ″Bevacizumab″ mempunyai efek samping berupa hipertensi sedang dan efek yang jarang terjadi adalah perforasi intestinal.26 Beberapa inhibitor angiogenesis telah diteliti pada KPKBSK termasuk VEGF, VEGFR antibodi dan inhibitor VEGFR TK.37 Penelitian terbaik inhibitor angiogenesis adalah ″bevacizumab″ suatu antiVEGF antibodi yang dikombinasikan dengan kemoterapi dan ″erlotinib″ pada KPKBSK stage lanjut atau rekuren. Uji klinis randomisasi terkontrol 99 pasien KPKBSK stage IIIB/IV atau rekuren, ″bevacizumab″ ditambahkan pada paclitaxel + carboplatin memberikan respons dan time to progression (TTP) yang baik dibandingkan dengan paclitaxel + carboplatin saja. Median TTP jauh lebih bermakna pada pasien yang mendapatkan regimen ″bevacizumab″ dosis tinggi (15mg/kg) daripada yang mendapatkan dosis kecil (7,5mg/kg) (7,4 vs 4,2 bulan p=0,023). Tidak ada perbedaan yang bermakna pada TTP pada grup ″bevacizumab″ dosis rendah dibandingkan paclitaxel + carboplatin saja.38 Hasil awal uji klinis fase I/II ″bevacizumab″ dan ″erlotinib″ pada KPKBSK stage IIB/IV atau rekuren didapatkan PR 8 dari 40 pasien (20%) dan penyakit stabil 26 dari 40 pasien (65%), median survival time 12,6 bulan dan progression free survival 6,2 bulan. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) E4599 trial membandingkan regimen paclitaxel + carboplatin dengan ″bevacizumab″ (PCB) dan tanpa ″bevacizumab″ (PC) pada KPKBSK stage lanjut. Hal ini merupakan uji klinis fase III pertama yang menunjukkan keuntungan survival terapi lini pertama kombinasi target biologi dengan kemoterapi, dilaporkan RR 27% pada PCB dibandingkan 10% pada PC, progression free survival (PFS) (6,4 vs 4,5 bulan) dan median survival rates (12,5 vs 10,3 bulan) dengan ″bevacizumab″.39 ″Bevacizumab″ memberikan toleransi yang baik bila dikombinasi dengan regimen paclitaxel + carboplatin yang akan mengubah toksisiti regimen kemoterapi. ″Bevacizumab″ mempunyai efek samping hipertensi, proteinuria dan hemoragik. Kasus hemoragik sangat kecil tetapi dilaporkan terjadi hemoragik pulmoner yang merupakan sebab hambatan angiogenesis. Hilangnya neovessel dalam jumlah besar pada sentral tumor menyebabkan perdarahan ke dalam kaviti tumor yang nekrosis.38     KESIMPULAN 1. Pengembangan teknik hybridoma dalam pembuatan antibodi monoklonal pertama kali dikemukakan oleh Kőhler dan Milstein pada tahun 1975, hal ini membuka wawasan baru di bidang kedokteran. 2. Jenis antibodi monoklonal ada 4 yaitu murine, chimeric, humanized dan fully human. 3. Antibodi monoklonal menggunakan mekanisme kombinasi untuk meningkatkan efek sitotoksik sel tumor secara ADCC, CDC, mengubah transduksi signal sel tumor, sebagai target muatan (radioisotop, obat atau toksin) dan mengaktivasi prodrug tumor (ADEPT). 4. Terapi target didefinisikan sebagai obat atau molekul untuk membunuh sel tumor melalui interaksi target yang terdapat pada sel ganas. Terapi target ini secara selektif dapat melawan molekul pada permukaan sel dan jalur signal metabolik sel ganas. 5. Terapi target antibodi monoklonal KPKBSK yang telah diakui adalah inhibitor EGFR antibodi monoklonal ″Trastuzumab″ (Herceptin), ″Cetuximab″ (Erbitux) dan inhibitor  VEGF antibodi monoklonal ″Bevacizumab″ (Avastin). DAFTAR PUSTAKA 1. Kőhler G, Milstein C. Continous cultures of fused cells secreting antibody of predifined specificity. Nature 1975; 256: 495-7. 2. Waldmann TA. Immunotherapy: past, present and future. Nature Medicine 2003; 9: 269-77. 3. VonMehren M, Adams GP, Weiner LM. Monoclonal antibody therapy for cancer. Annu Rev Med 2003; 54: 343-69. 4. Adams GP, Weiner LM. Monoclonal antibody therapy of cancer. Nature Biotechnology 2005; 23: 1147-57. 5. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jusuf A, Syahruddin E, penyunting. Jakarta: PDPI, 2005; 14-5. 6. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Robert K, Walter P. Manipulating proteins, DNA, and RNA. In: Anderson MS, Dilernia B, editors. Molecular biology of the cell. 4th ed. New York: Garland Science; 2002. p. 469-78. 7. Abbas AK, Lichtman AH. Antibodies and antigens. In: Schmitt WR, Krehling H, editors. Cellular and molecular immunology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 43-64. 8. Nelson PN, Reynolds GM, Waldron EE, Ward E, Giannopoulos K, Murray PG. Demystified monoclonal antibodies. J Clin Pathol: Mol Pathol 2000; 53: 111-7. 9. Research in focus monoclonal antibodies [cited 2006 August 3]. Available from URL: http://www.mrc.ac.uk/pdf_mon_antibodies.pdf. 10. Monoclonal antibodies. [cited 2006 August 3]. Available from: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Monoclonal_antibodies. 11. Monoclonal antibodies. [cited 2006 August 4]. Available from: URL: http://users.rcn.com/BiologyPages/Monoclonal.html. 12. Tuscano JM, Noonan K, Mulrooney T. Monoclonal antibodies: case studies in novel therapies. In: Frankel C, editor. A continuing education program for oncology nurses. Pittsburgh: OES; 2005. p. 5-8. 13. Ward PA, Adams J, Faustman D, Gebhart GF, Geistfeld JG, Imbaratto JW, et al. Monoclonal antibody production. In: Grossblatt N, editor. A report of the commitee on methods of producing monoclonal antibodies institute for laboratory animal research national research council. Washington DC: National Academy Press; 1999. 6-8. 14. Immunotherapy for cancer. Monoclonal antibodies [cited 2006 august 3]. Available from: URL: http://www.meds.com/immunotherapy. 15. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2005. Atlanta: ACS; 2005. 16. Syahruddin E. Characteristic of patients in Indonesian association for the study of lung cancer data. In: Committee PIPKRA, editors. Abstracts of the 4th Scientific Respiratory Medicine Meeting. Jakarta PIPKRA, 2006: 51. 17. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et al. Cancer statistic 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10-30. 18. Isobe T, Herbst RS, Onn A. Current management of advanced non small cell lung cancer: targeted therapy. Semin Oncol 2005; 32: 315-28. 19. Ostoros G, Kovacs G, Szondy K, Dome B. New therapies for non-small cell lung cancer. Orv Hetil 2005; 146: 1135-41. 20. Herbst RS. Targeted therapy in non small cell lung cancer. Oncology (Williston Park) 2002; 16: 19-24. 21. Maione P, Rossi A, Airoma G, Ferrara C, Castaldo V. The role of targeted therapy in non small cell lung cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 51: 29-44. 22. Mishra BK, Parikh PM. Targeted therapy in oncology. MJAFI 2006; 62: 169-73. 23. Herbst RS, Bunn PA. Targeting the epidermal growth factor receptor in non small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2003; 9: 5813-24. 24. Herbst RS, Shin DM. Monoclonal antibodies to target epidermal growth factor receptor positive tumors: a new paradigm for cancer therapy. Cancer 2002; 94: 1593-611. 25. Ettinger DS. Clinical implications of EGFR expression in the development and progression of solid tumors: focus on non small cell lung cancer. The oncologist 2006; 11: 358-73. 26. Segota E, Bukowski RM. The promise of targeted therapy: cancer drugs become more specific. Cleveland Clin J Med 2004; 71: 551-60. 27. Heinmőller P, Gross C, Beyser K, Schmidtgen C, Maass G, Pedrocchi M, et al. HER 2 status in non small cell lung cancer: result from patient screening for enrollment to a phase II study of herceptin. Clin Cancer Res 2003; 9: 5238-44. 28. Bunn PA, Helfrich B, Soriano AF, Franklin WA, Garcia MV, Hirsch FR, et al. Expression of HER 2/neu in human lung cancer cell lines by immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization and its relationship to in vitro cytotoxicity by trastuzumab and chemotherapeutic agents. Clin Cancer Res 2001; 7: 3239-50. 29. Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, Gutheil JC, Harris LN, Fehrenbacher L, et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first line treatment of HER 2 overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 719-26. 30. Gatzemeier U, Groth G, Butts C, Zandwijk NV, Shepherd F, Ardizzoni A, et al. Randomized phase II trial of gemcitabine-cisplatin with or without trastuzumab in HER 2 positive non small cell lung cancer. Annals of oncology 2004; 15: 19-27. 31. Lanjer CJ, Stephenson P, Thor A, Vangel M, Johnson DH. Trastuzumab in the treatment of advanced non small cell lung cancer: is there a role? focus on eastern cooperative oncology group study 2598. J Clin Oncol 2004; 22: 1180-7. 32. Swanton C, Futreal A, Eisen T. Her2 targeted therapies in non small cell lung cancer: novel agents in the treatment of lung cancer: advances in EGFR targeted agents. Clin Cancer Res 2006; 12: 4377-83. 33. Lynch TJ, Lilenbaum R, Bonomi P Ansari R, Govindan R, Janne PA, et al. A phase II trial of cetuximab as therapy for recurrent non small cell lung cancer (NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22: abst 7084. 34. Rosell R, Daniel C, Ramlau R, Szczesna A, Constenla M, Mennecier B, et al. Randomized phase II study of cetuximab in combination with cisplatin (C) and vinorelbine (V) vs CV alone in the first line treatment of patients (pts) with epidermal growth factor receptor (EGFR) expressing advanced non small cell lung cancer (NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22: abstr 7012. 35. Thienelt CD, Bunn PA, Hanna N, Rosenberg A, Needle MN, Long ME, et al. Multicenter phase I/II study of cituximab with paclitaxel and carboplatin in untreated patients with stage IV non small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8786-93. 36. Robert F, Blumenschein G, Herbst RS, Fossella FV, Tseng J, Saleh MN. Phase I/IIa study of cetuximab with gemcitabine plus carboplatin in patients with chemotherapy naïve advanced non small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 9089-96. 37.  Sandler AB, Johnson DH, Herbst RS. Anti vascular endothelial growth factor monoclonals in non small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2004; 10: 4258-62. 38. Johnson DH, Fehrenbacher L, Novotny WF, Herbst RS, Nemunatis JJ, Joblons DM, et al. Randomized phase II trial comparing bevacizumab plus carboplatin and paclitaxel with carboplatin and paclitaxel alone in previously untreated locally advanced or metasatic non small cell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 2184-91. 39. Herbst RS, Johnson DH, Mininberg E, Carbone DP, Henderson T, Kim ES, et al. Phase I/II trial evaluating the anti vascular endothelial growth factor monoclonal antibody bevacizumab in combination with HER1/epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor erlotinib for patient with recurrent non small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 2544-55. 40. Fundamentally transforming the way cancer is treated. [cited 2006 march 9]. Avialable from: URL: http://www.biooncology.com/bioonc/approach/index.m   ES